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胆囊结石伴慢性胆囊炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，疼痛可放射至右肩背部，进食油腻食物后症状加重，偶伴有恶心、呕吐。近1周来，疼痛频率增加，程度加剧，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。实验室检查：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，肝功能检查示谷丙转氨酶（ALT）轻度升高。腹部超声检查提示胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影，胆囊壁增厚，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹疼痛，疼痛程度评分为6分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），疼痛性质为隐痛，呈间歇性发作，进食油腻食物后加重。

营养状况：患者因疼痛影响食欲，近1周进食量减少，体重较前略有下降。

睡眠状况：疼痛导致患者睡眠质量下降，夜间易醒。

皮肤黏膜：患者皮肤黏膜无黄染，无出血点及瘀斑。

（二）心理社会评估

患者对疾病的认知程度较低，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑情绪。患者家庭支持系统良好，家属对患者的病情较为关心。

三、护理诊断

疼痛：与胆囊结石刺激胆囊壁、胆囊炎症有关。

焦虑：与担心疾病预后、手术风险有关。

营养失调：低于