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脑部手术术后护理查房

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

床号：神经外科3床

住院号：2025012345

诊断：左侧基底节区脑出血（高血压性），于2025年12月20日在全麻下行左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后第7天。

二、查房时间与参与人员

时间：2025年12月27日10:00

地点：神经外科病房3床旁

主持人：李护士长（副主任护师）

参与人员：

责任护士：王护士（护师）

实习护士：刘护士、陈护士

值班医生：赵医生（主治医师）

三、查房核心流程

（一）责任护士汇报病情

王护士手持护理记录单，站在患者床旁，面向查房团队汇报：

“患者张某，男性，58岁，因‘突发右侧肢体无力伴言语不清6小时’入院，头颅CT提示左侧基底节区脑出血，量约40ml。12月20日在全麻下行左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后入ICU监护3天，于12月23日转回普通病房。

术后生命体征：目前体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单对答，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

管道情况：留置尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml；头部引流管已于术后第3天拔除，