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慢性充血性心力衰竭（全心衰竭）患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，文化程度：初中，职业：退休工人。

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

慢性充血性心力衰竭（全心衰竭），心功能Ⅳ级（NYHA分级）；

冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型）；

高血压病3级（很高危）；

2型糖尿病。

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未规律治疗。2年前症状加重，平地行走50米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒，外院诊断为“冠心病心力衰竭”，长期服用“呋塞米、螺内酯、美托洛尔、缬沙坦”等药物，症状时轻时重。1周前因受凉后出现胸闷、气促明显加重，夜间无法平卧，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿逐渐蔓延至膝关节以上，伴食欲减退、腹胀、乏力，遂来我院就诊，急诊以“全心衰竭”收入心内科。

既往史：高血压病史18年，最高血压180/110mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍”，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；否认药物过敏史、手术史及输血史。

入院查体：

T：36.8℃，P：112次/分，R：28次/分，BP：150/95mmHg，体重：72kg，身