生完孩子痔疮护理个案.docVIP

产后痔疮护理个案报告

一、患者基本情况

患者姓名：张女士

年龄：28岁

住院号：2025051208

入院日期：2025年5月12日

分娩方式：阴道分娩（第二产程持续约1小时40分钟，会阴I度裂伤）

主诉：产后第2天出现肛门剧烈疼痛，伴排便困难及便血。

既往史：孕前无痔疮病史，孕期无便秘或肛门不适症状。

现病史：患者因“孕39周+2天，胎膜早破”入院，于5月12日在硬膜外麻醉下行阴道分娩，顺利娩出一男婴，体重3.6kg。产后第2天首次排便时出现肛门剧烈疼痛，呈持续性胀痛，排便后加重，伴少量鲜红色血液滴出。患者因疼痛恐惧排便，自述腹胀明显，食欲下降。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

局部体征：肛门视诊可见3枚紫红色痔核脱出，位于3、7、11点方向，直径约1.5-2.0cm，表面黏膜充血水肿，触痛明显，无明显糜烂或溃疡。指检未触及其他异常。

实验室检查：血常规：血红蛋白112g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例65%。凝血功能正常。

疼痛评估：采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度为8分（剧烈疼痛，严重影响睡眠及活动）。

排便情况：产后48小时未排便，自述有便意但因疼痛不敢用力。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因产后身体不适、担心痔疮影响产后恢复及母乳喂养，表现出明显的焦虑和