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左下肢损伤的护理个案.doc

左下肢开放性骨折合并软组织损伤个案护理

一、病例介绍

患者李XX，男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致左下肢疼痛、出血伴活动受限2小时”于2025年10月15日急诊入院。

受伤机制：工作时从3米高脚手架坠落，左下肢被地面钢筋戳伤，当即出现左小腿剧烈疼痛、出血，无法站立。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg；左小腿中段可见长约8cm不规则伤口，深达肌层，可见活动性出血及部分肌肉组织外翻，伤口内有少量泥沙污染；左下肢肿胀明显，局部压痛、叩击痛阳性，踝关节活动受限，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍麻木。

辅助检查：X线片示“左胫骨中段开放性粉碎性骨折，左腓骨上段骨折”；血常规示白细胞计数12.5×10?/L，血红蛋白110g/L；凝血功能正常。

诊疗经过：入院后立即予伤口加压包扎止血、补液扩容，急诊行“左下肢清创+骨折外固定支架固定术”，术后转入骨科病房。

二、护理评估

1.生理评估

创伤与疼痛：术后左小腿伤口疼痛VAS评分7分（静息），活动时达9分；伤口敷料可见少量渗血，周围皮肤红肿，皮温稍高；左下肢外固定支架针道无渗液，针孔周围皮肤无明显红肿。

肢体功能：左下肢制动，踝关节被动活动受限，足背动脉搏动较弱（+），足趾末梢血氧饱和度95%，感觉麻木范围较术前无扩大。