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酒精性谵妄的针对性护理个案

一、病例资料

患者基本信息：男性，58岁，初中文化，退休工人，有30年饮酒史，日均饮酒量约500ml（52度白酒），饮酒史中曾因“酒精性肝硬化”住院治疗2次，出院后未规律戒酒。

入院情况：患者因“停饮白酒3天，胡言乱语、躁动不安1天”入院。家属代诉，患者3天前因与家人争吵后停止饮酒，次日出现手抖、出汗、心慌，1天前开始出现意识模糊，夜间不眠、来回走动，称“看到墙上有虫子爬”“听到有人骂我”，拒绝进食，推搡家属。入院查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压156/92mmHg；意识模糊，定向力障碍（无法说出当前时间、地点），注意力不集中，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征未引出。实验室检查：血常规示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞比例85%；肝功能示ALT110U/L，AST135U/L，胆红素正常；电解质示血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L；血氨正常；头颅CT未见明显异常。

诊断：酒精性谵妄（戒断综合征）、酒精性肝硬化代偿期、低钾血症。

二、护理评估

（一）生理功能评估

戒断症状：患者停饮后出现震颤（双手明显）、心慌、出汗等早期戒断症状，进展为意识模糊、视幻觉、躁动，符合酒精性谵妄的典型表现；体温轻度升高、心率加快提示交感神经兴奋。

基础疾病：酒精性肝硬化致肝功能受损，凝血功能潜在异常；低钾血症（血钾3.2mmol/L）可能加重心律失常风险。

营养状况：长期饮酒导致食欲减退，蛋白质摄入不足，患者皮肤弹性差，BMI18.2kg/m2（偏瘦），存在营养不良风险。

（二）认知与精神状态评估

意识状态：意识模糊，呈谵妄状态，对答不切题，注意力易分散，无法配合简单指令（如“伸手”）。

精神症状：存在视幻觉（“虫子爬墙”）、被害妄想（“有人要打我”），情绪躁动，易激惹，夜间症状加重（“日落现象”）。

定向力：时间、地点定向障碍，人物定向部分存在（能模糊认出家属，但叫不出名字）。

（三）心理与社会支持评估

心理状态：患者长期饮酒依赖，停饮后因戒断症状产生恐惧、焦虑情绪；对自身疾病认知不足，否认饮酒危害。

社会支持：家属因患者长期饮酒产生疲惫感，但仍愿意配合治疗；患者无固定社交圈，退休后社交活动减少，饮酒成为主要消遣方式。

（四）安全风险评估

跌倒/坠床风险：躁动时易挣扎下床，四肢肌张力增高导致平衡能力下降，跌倒风险评分为5分（高危）。

自伤/伤人风险：幻觉、妄想支配下可能出现抓挠、推搡行为，自伤/伤人风险评分为4分（高危）。

误吸/窒息风险：意识模糊时吞咽反射减弱，进食、饮水时易发生误吸。

三、护理问题

急性意识障碍：与酒精戒断导致的中枢神经系统兴奋有关。

有受伤的危险：与谵妄状态下躁动、定向力障碍、平衡能力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与长期饮酒导致食欲减退、营养摄入不足有关。

电解质紊乱：低钾血症，与进食少、酒精利尿作用有关。

知识缺乏：缺乏酒精戒断综合征的危害及康复知识。

焦虑/恐惧：与戒断症状引起的躯体不适及精神症状有关。

四、针对性护理措施

（一）急性意识障碍的护理

环境干预

安置于单人安静病房，光线柔和（避免强光刺激加重幻觉），减少噪音（关闭电视、调低说话音量），病房内放置时钟、日历，帮助患者建立时间定向。

固定护理人员进行照护，减少人员流动，避免患者因陌生环境加重躁动。

病情监测

持续心电监护，每30分钟监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），记录意识状态（清醒/模糊/谵妄）、精神症状（幻觉、妄想有无加重），重点关注夜间“日落现象”的变化。

遵医嘱定期复查电解质、肝功能、血氨，警惕肝性脑病等并发症。

药物护理

遵医嘱给予苯二氮?类药物（如地西泮）：首次剂量10mg静脉推注，之后根据躁动程度每6小时口服地西泮5mg，注意观察呼吸抑制、嗜睡等不良反应（如呼吸频率12次/分需及时报告医生）。

补充电解质：静脉滴注氯化钾（浓度0.3%），滴速40滴/分，监测血钾变化，避免外渗导致局部组织坏死。

（二）安全护理（防受伤）

防护措施

床栏全程拉起（使用软包床栏，避免碰撞受伤），必要时使用约束带（双上肢约束，约束带松紧以能伸入1指为宜，每2小时松解1次，观察皮肤颜色），约束前向家属解释目的并签署知情同意书。

病房内移除尖锐物品（如水果刀、玻璃杯）、障碍物（如椅子），地面保持干燥，防止滑倒。

专人24小时陪护，躁动剧烈时增加陪护人员，避免患者独自留在病房。

症状干预

当患者出现幻觉、妄想时，避免否定或争论（如“墙上没有虫子，我陪你看看”），采用温和语气安抚：“我是护士小张，我会在这里陪你，不会让你受伤的。”

躁动时可给予音乐放松（选择舒缓的古典音乐），或通过按摩双手、轻拍背部转移注意力，减少挣扎行为。

（三）营养支持与电解质纠正

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