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婴幼儿肺炎术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日10:00

查房地点：儿科重症监护室（PICU）3床

患者信息：患儿姓名（化名）：阳阳；性别：男；年龄：11个月；体重：8.5kg；入院诊断：重症支原体肺炎合并脓胸、呼吸衰竭；手术方式：胸腔闭式引流术+纤维支气管镜肺泡灌洗术；术后第3天。

参与人员：主治医生张医生、护士长李护士、责任护士王护士、实习护士小陈。

二、病情回顾与护理评估

（一）病史与手术背景

阳阳因“持续高热伴咳嗽1周，呼吸困难2天”入院。入院时胸片提示双肺大片实变影，右侧胸腔积液，血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?52mmHg，FiO?0.4）。经抗感染治疗无效后，于术后第0天（12月16日）行胸腔闭式引流术，引流出淡黄色脓液约150ml；同时在全麻下行纤维支气管镜检查，见右侧支气管黏膜充血水肿，管腔内有黏稠分泌物，予生理盐水灌洗并吸出。术后带气管插管转入PICU，予呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?0.35，PEEP5cmH?O，RR25次/分）。

（二）术后病情变化

生命体征（术后第3天）：

体温：37.8℃（持续低热，较术前39.5℃明显下降）；

心率：135次/分（正常范围110-140次/分）；

呼吸：28次/分（自主呼吸逐渐恢复，呼吸机参数已下调）；

血压：85/55mmHg（正常范围70-90/50-60mmHg）；

血氧饱和度（SpO?）：96%（FiO?0.3）。

症状与体征：

意识：清醒，哭闹时偶有烦躁，可被安抚；

呼吸道：仍有痰鸣音，自主咳嗽反射弱，需定时吸痰；

胸部：右侧胸腔引流管固定良好，引流液呈淡血性（量约20ml/日），无气泡溢出；肺部听诊右侧呼吸音较前增强，但仍低于左侧；

皮肤：口唇无发绀，四肢温暖，皮肤弹性可（无脱水征）；

胃肠道：术后禁食24小时后开始鼻饲母乳，每次30ml，每3小时1次，无呕吐、腹胀，肠鸣音正常（4次/分）；

引流管：胸腔引流管通畅，切口周围皮肤无红肿渗液；尿管已拔除，尿量约40ml/kg/日。

实验室与影像学检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（较术前25×10?/L下降），中性粒细胞比例70%（仍偏高），C反应蛋白（CRP）：35mg/L（术前120mg/L）；

血气分析（术后第2天）：PaO?88mmHg，PaCO?40mmHg，pH7.38（正常范围）；

胸片（术后第2天）：右侧胸腔积液明显减少，双肺实变影较前吸收，肺复张良好。

（三）护理问题与护理措施落实情况

护理问题

护理措施

落实效果

气体交换受损

1.呼吸机参数调节：根据血气分析调整FiO?、PEEP；

2.体位护理：每2小时翻身、拍背，抬高床头30°；

3.呼吸道管理：按需吸痰，严格无菌操作。

SpO?维持在95%以上，呼吸机参数逐步下调

体温过高

1.物理降温：温水擦浴、冰袋冷敷（避开前胸、腹部）；

2.补液：每日静脉补液120ml/kg，维持水电解质平衡；

3.监测体温：每4小时1次。

体温降至37.8℃，无高热反复

有感染加重的风险

1.严格无菌操作：吸痰、更换引流袋时戴手套、消毒接口；

2.口腔护理：每日2次生理盐水擦拭口腔；

3.环境管理：病室每日通风2次，空气消毒机持续运行。

切口无红肿，引流液无异味，血常规白细胞下降

营养失调：低于机体需要量

1.鼻饲喂养：术后24小时开始，从少量（10ml/次）逐渐增加至30ml/次；

2.营养评估：每日称体重，记录出入量；

3.静脉营养：补充氨基酸、脂肪乳（已根据胃肠功能逐渐减少）。

体重无下降，鼻饲耐受良好，无呕吐腹胀

家长焦虑

1.沟通：每日向家长反馈病情变化、治疗方案及护理措施；

2.指导：讲解术后护理注意事项，如拍背、喂养方法；

3.心理支持：鼓励家长表达担忧，给予情感安慰。

家长能主动配合护理，焦虑情绪缓解

三、护理重点讨论

（一）呼吸道管理的关键措施

责任护士王护士：阳阳术后呼吸道分泌物仍较多，自主咳嗽反射弱，如何有效清理呼吸道同时避免损伤气道？

护士长李护士：婴幼儿气道黏膜娇嫩，吸痰时需注意以下几点：①选择合适的吸痰管（直径为气管插管的1/2-2/3，阳阳用6Fr吸痰管）；②吸痰前予100%纯氧吸入30秒，避免缺氧；③吸痰时动作轻柔，负压控制在80-120mmHg（成人150-200mmHg），每次吸痰时间不超过15秒；④吸痰后观察痰液的颜色、量、性状，若出现血性痰需警惕气道损伤。此外，可配合胸部物理治疗，如振动排痰仪（频率10-15Hz，时间5-10分钟/次），促进痰液松动。

（二）胸腔闭式引流管的护理要点

主治医生张医生：胸腔闭式引流是治疗脓胸的关键，护理中需注意“保持通畅、防止逆行感染、观察引流液”。目前阳阳的引流液量已减少