足部护理的护理个案.docVIP

糖尿病足合并感染患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

诊断：2型糖尿病（病史15年）、糖尿病足（Wagner分级3级）、足部蜂窝织炎

主诉：左足红肿、疼痛伴渗液1周，行走困难。

既往史：

长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-12mmol/L）。

高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片。

入院查体：

左足第1、2趾间皮肤破溃，面积约3cm×2cm，基底呈灰白色，伴脓性分泌物，周围皮肤红肿、皮温升高，触痛明显。

双下肢感觉减退，足背动脉搏动减弱。

实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，白细胞计数13.5×10?/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L。

二、护理评估

1.生理功能评估

血糖控制：长期血糖控制不佳，是糖尿病足发生的主要诱因。

足部情况：局部感染严重，存在组织坏死风险，需紧急处理。

下肢循环：足背动脉搏动减弱，提示下肢血管病变，影响伤口愈合。

2.心理社会评估

患者因足部疼痛和行走困难，出现焦虑情绪，担心截肢风险。

缺乏糖尿病足预防知识，日常足部护理意识薄弱。

三、护理问题与目标

1.主要护理问题

感染：与足部皮肤破溃、细菌侵入有关。

疼痛：与局部炎症刺激有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防及护理知识。

焦虑：与疾病预后不确定有关。

2.护理目标

控制足部感染，促进伤口愈合