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腰椎术后三级护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

术后护理级别：三级护理

二、健康史与身体评估

（一）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟1年。

（二）现病史

患者因“反复腰痛伴右下肢麻木、疼痛3年，加重1个月”入院。入院前3年无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，休息后可缓解。近1个月来症状明显加重，行走困难，夜间痛醒，严重影响睡眠及日常生活。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应节段硬膜囊及神经根受压。于2025年10月18日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术后安返病房。

（三）身体评估

生命体征：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

意识状态：神志清楚，精神尚可。

专科评估：

腰部敷料干燥，无渗血、渗液。

双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。

术后第1天，患者主诉切口疼痛，VAS评分6分。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤、切口刺激有关。

躯体活动障碍：与术后卧床、腰部制动有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、饮食及自我护理等相关知识。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、压疮等。

（二）护理目标

患者疼痛减轻或消失，VAS评分≤3分。

患者能逐步进行适当的躯体活动，恢复日常生活能力。

患者掌握术后康复锻炼、饮食及自我护理等相关知识。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者未发生深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用VAS评分法，每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

药物镇痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类镇痛药（如吗啡），观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力。

冷敷或热敷：术后48小时内可给予切口冷敷，减轻局部充血、水肿；48小时后可给予热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，转移注意力，减轻疼痛。

音乐疗法：根据患者喜好，播放舒缓的音乐，缓解患者紧张情绪，减轻疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时后可适当抬高床头15°-30°，但避免腰部弯曲。翻身时采用轴线翻身法，保持脊柱在一条直线上，避免扭曲。

早期活动：

术后第1天，指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，股四头肌等长收缩运动，每日3-4次，每次10-15分钟。

术后第2天，可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加。

术后第3天，可协助患者在室内行走，行走时佩戴腰围，避免腰部负重。

康复锻炼：

腰背肌功能锻炼：术后2周开始，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等，每日2-3次，每次10-15分钟，逐渐增加锻炼强度和时间。

下肢功能锻炼：指导患者进行直腿抬高运动、膝关节屈伸运动等，预防下肢肌肉萎缩和关节僵硬。

（三）知识缺乏护理

健康教育：采用口头讲解、书面材料、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解术后康复锻炼、饮食及自我护理等相关知识。

康复锻炼指导：详细讲解各项康复锻炼的方法、注意事项及预期效果，示范正确的动作，让患者及家属掌握。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。

自我护理指导：指导患者正确佩戴腰围，避免腰部负重、弯腰、久坐、久站等，注意腰部保暖，避免受凉。

（四）焦虑护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受和担忧，耐心解答患者的疑问，增强患者的信心。

信息支持：向患者及家属介绍手术的成功案例、疾病的预后及康复过程，让患者了解自己的病情和治疗方案，减轻焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。

（五）潜在并发症护理

深静脉血栓护理：

评估患者发生深静脉血栓的风险，如高龄、肥胖、长期卧床等。

指导患者进行下肢功能锻炼，如踝关节背伸、跖屈运动，股四头肌等长收缩运动等，促进下肢血液循环。

遵医嘱给予患者抗凝药物，如低分子肝素钠，观察药物疗效及不良反应。

密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤