脊椎受伤病人护理个案.docVIP

脊椎骨折伴脊髓损伤患者个案护理报告

一、病例介绍

患者李XX，男性，45岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍4小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时神志清楚，主诉腰背部剧烈疼痛，双下肢麻木、无力，无法自主活动。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。腰椎生理曲度消失，L1-L2椎体棘突压痛、叩击痛明显，双下肢肌力0级，感觉减退平面位于脐下2cm，病理征未引出。影像学检查：腰椎X线示L1椎体压缩性骨折，CT示骨折块突入椎管，MRI示L1-L2节段脊髓受压、水肿。初步诊断为L1椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级A级）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛性质为锐痛，主要集中在腰背部，活动时加重。

神经功能评估：双下肢肌力0级，感觉减退平面位于脐下2cm，提示脊髓损伤平面较高，可能影响呼吸功能和排尿功能。

呼吸功能评估：患者呼吸频率正常，但需密切观察是否出现呼吸困难、咳嗽无力等症状，警惕肺部感染。

排尿功能评估：患者入院后出现尿潴留，予留置导尿，导出淡黄色尿液约500ml。

营养状况评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86，营养状况良好，但因疼痛和活动受限，食欲有所下降。

（二）心理社会评估

患者为建筑工人，家庭经济状况一般，担心治疗费用和预后，情绪焦虑、烦躁，对康复缺乏信心。家属对疾病认知不足，存在过度担忧。

三、护理问题

疼痛：与骨折和脊髓损伤有关。

躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢瘫痪有关。

排尿异常：与脊髓损伤导致神经源性膀胱有关。

焦虑：与担心疾病预后和治疗费用有关。

潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻至NRS评分≤3分。

患者能保持正确的体位，预防并发症。

患者排尿功能逐渐恢复，无泌尿系统感染。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者住院期间无并发症发生。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者保持仰卧位，在腰部垫一薄枕，使腰椎处于过伸位，减轻骨折对神经的压迫，缓解疼痛。翻身时采用轴线翻身法，避免脊柱扭曲。

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）和阿片类镇痛药（如吗啡），观察药物疗效和不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

体位管理：保持患者肢体功能位，双下肢用软枕垫高，防止足下垂。定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

康复训练：在病情稳定后，协助患者进行被动关节活动训练，如踝关节背伸、膝关节屈伸等，预防关节僵硬和肌肉萎缩。指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，增强腰背肌力量。

辅助器具使用：根据患者病情，为患者配备轮椅、助行器等辅助器具，指导患者正确使用。

（三）排尿异常护理

留置导尿护理：保持导尿管通畅，定期更换尿袋，严格执行无菌操作，预防泌尿系统感染。观察尿液颜色、性状和量，记录24小时出入量。

膀胱功能训练：在患者病情稳定后，开始进行膀胱功能训练。夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，模拟正常排尿反射，促进膀胱功能恢复。

饮食指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以稀释尿液，预防泌尿系统感染。

（四）焦虑护理

心理支持：与患者和家属进行沟通，了解患者的心理状态，耐心解答患者的疑问，给予心理安慰和支持。

疾病知识教育：向患者和家属讲解脊椎骨折伴脊髓损伤的治疗方法、预后和康复训练的重要性，提高患者和家属对疾病的认知，增强康复信心。

社会支持：联系患者单位和社区，为患者提供必要的帮助和支持，减轻患者的经济负担。

（五）并发症预防护理

肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出。保持室内空气流通，定期消毒。

压疮预防：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床，在骨隆突处垫软枕，预防压疮发生。

深静脉血栓形成预防：指导患者进行双下肢被动活动和主动肌肉收缩训练，促进血液循环。遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钠，观察有无出血倾向。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过护理干预，患者疼痛程度明显减轻，NRS评分降至2分，能安静休息。

（二）躯体活动障碍改善情况

患者能保持正确的体位，未发生关节僵硬和肌肉萎缩。在康复训练的帮助下，双下肢肌力有所恢复，能进行轻微的主动活动。

（三）排尿功能恢复情况

患者膀胱功能逐渐恢复，能自主排尿，拔除导尿管后未出现尿潴留。尿常规检查结果正常，无泌尿系统感染。

（四）焦虑情绪缓解情况

患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，对康复充满信心。

（五）并发症预防情况

患者住院期间未发生肺部感染