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透析患者护理实践指南(2025年版)

一、血管通路规范化维护

血管通路是维持性透析患者的“生命线”，其功能状态直接影响透析充分性及患者生存质量。护理实践中需根据通路类型实施差异化管理：

（一）动静脉内瘘（AVF）护理

1.日常监测：每次透析前触诊内瘘震颤强度，听诊血管杂音，记录震颤范围及杂音性质；透析后24小时内避免压迫穿刺点，观察有无渗血、血肿，24小时后可热敷（温度≤40℃）或喜疗妥按摩促进修复。

2.使用规范：内瘘成熟标准为血管直径≥5mm、深度≤6mm、血流量≥500ml/min，未成熟内瘘禁止穿刺；穿刺时遵循“区域穿刺法”，避免定点反复穿刺导致动脉瘤或狭窄，穿刺点间距≥1cm，动脉端与静脉端间距≥5cm。

3.保护要点：内瘘侧肢体禁止测血压、抽血、提重物（＞5kg）或长时间下垂；指导患者每日做“握力训练”（使用握力球，每次10分钟，3次/日）促进血管扩张，冬季注意保暖防痉挛。

（二）中心静脉导管（CVC）护理

1.置管后管理：置管24小时内观察局部有无渗血、红肿，每72小时更换无菌敷料（潮湿、污染时及时更换），使用透明敷料便于观察；换药时严格无菌操作，消毒范围以穿刺点为中心直径≥15cm，待干后覆盖。

2.封管规范：透析结束后采用“脉冲式”封管，普通肝素封管液浓度为100-1000U/ml（根据导管类型调整），剂量为导管容积的1.2倍；长期导管推荐使用枸橼酸钠封管（4%枸橼酸钠溶液）以降低血栓及感染风险。

3.感染预防：出现发热（＞38.5℃）、导管出口处红肿渗液、血培养阳性时，立即拔除导管并送检；避免导管暴露于污染环境（如洗澡时使用防水敷贴覆盖），禁止用手触摸导管接口。

（三）移植物（AVG）护理

移植物因材质特殊，易发生血栓和感染，需重点观察吻合口及移植段有无震颤减弱、局部温度降低；避免在移植物上直接加压止血（可用无菌棉球轻压），穿刺时选择移植段中间区域，避免靠近吻合口。

二、透析间期容量与电解质精准管理

（一）干体重评估与水分控制

1.干体重确定：以透析后无低血压、无水肿、无胸闷气短，且血压维持正常范围（收缩压120-140mmHg，舒张压70-90mmHg）为目标；每2-4周通过生物电阻抗法（BIA）校准干体重，避免因长期容量负荷过重导致心力衰竭。

2.水分摄入指导：每日饮水量=前1日尿量+500ml（无尿患者≤500ml），建议使用带刻度的水杯定量；避免高渗性饮品（如含糖饮料、浓汤），口渴时含服冰块或咀嚼无糖口香糖缓解；透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%（≤2kg），超过7%时需警惕急性左心衰风险。

（二）电解质平衡调控

1.高钾血症预防：血钾目标值3.5-5.0mmol/L，指导患者避免高钾食物（如香蕉、橘子、土豆、菠菜），蔬菜需焯水（浸泡30分钟后沸水烫1分钟）去钾；定期监测血钾（每2周1次），＞5.5mmol/L时予降钾树脂（15g，3次/日），＞6.5mmol/L时紧急透析。

2.低钠血症处理：透析液钠浓度推荐135-140mmol/L，避免过低导致透析中低血压；患者出现恶心、乏力、抽搐时，立即检测血钠，轻度低钠（125-130mmol/L）可口服补钠（3-5g/d），重度（＜125mmol/L）需静脉补充高渗盐水（3%氯化钠）并调整透析处方。

3.钙磷代谢管理：血磷目标值1.13-1.78mmol/L，限制磷摄入（＜800mg/d），避免加工食品（如香肠、可乐）及含磷添加剂（如磷酸盐防腐剂）；使用磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆）需与餐同服，剂量根据血磷调整；血钙目标值2.1-2.5mmol/L，活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）需在血iPTH＞300pg/ml时使用，避免高钙血症。

三、并发症预警与应急处置

（一）透析中低血压（IDH）

1.高危因素识别：高龄（＞65岁）、糖尿病肾病、心功能不全、透析前血压＜110/70mmHg、超滤率＞13ml/kg/h。

2.预防措施：调整透析液温度（35-36℃）降低血管扩张；采用序贯透析（先单纯超滤后弥散）或可调钠透析（起始钠浓度145mmol/L，逐渐降至135mmol/L）；透析前避免空腹或进食过饱（可少量进食碳水化合物）。

3.紧急处理：出现头晕、冷汗、血压＜90/60mmHg时，立即取头低脚高位，快速输入生理盐水100-200ml；暂停超滤，降低血流速至150-200ml/min；必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素2-4μg/min静脉泵入）。

（二）透析相关性肌肉痉挛

1.诱因控制：避免超滤过多（＞干体重的5%）、透析液温度过低（＜35℃）、低钠透析；纠正低镁血症（血镁＜0.7mmol/L时