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保险小额理赔服务指引（试行）.docx

保险小额理赔服务指引（试行）

第一条为进一步规范本公司保险小额理赔服务行为，提升理赔服务效率与客户体验，切实维护保险消费者合法权益，依据《中华人民共和国保险法》《银行业保险业消费者权益保护管理办法》《人身》《关于加强和改进财产保险公司理赔服务质量的意见》等法律法规及监管要求，结合本公司实际，制定本指引。

第二条本指引所称小额理赔，是指保险金额较小、事实清晰、责任明确的保险理赔案件，具体适用险种及金额标准如下：

（一）机动车辆保险：单次事故理赔金额在人民币5000元（含）以下的机动车损失保险、第三者责任保险、车上人员责任保险及附加险案件，且无人员伤亡、无第三方物损争议；

（二）人身意外伤害保险、健康保险：单次赔付金额在人民币10000元（含）以下的非重大疾病、非身故类医疗费用赔付案件，且保险责任清晰、医疗费用金额明确（已通过医保或其他商业保险结算，或未结算但票据完整）；

（三）家庭财产保险：单次事故理赔金额在人民币20000元（含）以下的房屋附属设施、室内家庭财产损失案件，且房屋主体结构未受损坏、保险责任无争议；

（四）其他险种的小额理赔标准，由总公司理赔管理部根据监管规则、险种特性及市场实际另行制定并发布，各分支机构严格执行。

第三条本公司小额理赔服务遵循“高效便捷、客户至上、透明规范、暖心关怀”的原则，以“最多跑一次、材料最少化、赔付最快化”为核心目标，构建线上线下融合、智能人工互补的服务体系。

第四条本指引适用于本公司全国各分支机构的小额理赔业务操作、服务管理及监督考核。各分支机构需结合本地监管要求及客户需求，细化落地措施，不得低于本指引规定的服务标准。

第二章理赔申请材料简化规范

第五条小额理赔申请材料实行“必要且最少”原则，凡通过政务信息共享平台、行业数据库、公司内部系统可查询核实的信息，不得要求客户重复提交；凡无需客户自行获取的材料，由公司主动调取。

第六条通用申请材料（所有小额理赔案件仅需提供或确认以下内容）：

（一）被保险人/受益人的有效身份证明文件（电子或纸质均可，已在公司留存且信息未变更的，无需重复提供）；

（二）收款银行账户信息（支持银行卡、微信、支付宝等多种收款方式，已留存的无需重复提供）；

（三）保险事故简要说明（可通过线上填报、语音录入等方式提交，无需书面申请）。

第七条分险种补充材料（仅在无法通过共享数据核实的情况下要求提供）：

（一）机动车辆保险：仅需补充事故现场照片、车辆损伤照片（客户可通过官方APP、微信公众号自助上传）；对交管部门已出具事故认定书的，公司主动对接获取，无需客户提交；

（二）人身保险：仅需补充医疗费用票据（医保已结算的，通过医保系统共享结算数据，无需提交票据；未结算的，可上传电子票据）；

（三）家庭财产保险：仅需补充财产损失照片、购买凭证（购买时间超过1年且金额较小的，可免予提供购买凭证，按市场重置价定损）。

第八条特殊人群免跑腿服务：对65周岁以上老年人、残障人士、重疾患者等特殊群体，公司主动提供上门收集材料、代填申请信息等服务，无需客户前往网点或线上操作。

第三章小额理赔业务操作流程

第九条报案与响应环节：

（一）多渠道报案：客户可通过全国统一客服热线、官方APP、微信公众号、小程序、线下网点等任一渠道报案，支持7×24小时全天候服务；

（二）即时响应：客服坐席在接到报案后10分钟内完成报案信息录入，并通过短信、APP推送、电话告知等方式，向客户明确小额理赔服务流程、所需材料及专属服务专员联系方式；

（三）特殊群体服务：对无法自主操作线上平台的老年客户、残障客户，坐席主动询问需求，安排就近网点或理赔人员上门提供代报案服务，报案完成后即时反馈进度。

第十条受理与初审环节：

（一）线上受理：客户通过官方平台提交材料的，智能受理系统实时进行数据校验，符合小额理赔条件的，自动标记并转入小额理赔绿色通道，系统即时向客户发送“受理成功”通知；材料缺失的，一次性通过系统推送补充清单，明确补充方式及时限；

（二）线下受理：客户到网点提交材料的，柜员即时审核材料，15分钟内完成受理操作，打印《小额理赔受理回执》交予客户，同时通过短信告知后续流程；

（三）初审结果告知：对不符合小额理赔条件的案件，即时告知客户原因及转入常规理赔流程的安排，确保客户知情权。

第十一条查勘与定损环节：

（一）机动车辆保险：

1.现场查勘：市区范围内，查勘人员接到派工后30分钟内到达事故现场；郊区、偏远地区60分钟内到达；恶劣天气或交通拥堵时，提前10分钟告知客户预计到达时间；

2.自助查勘：支持客户通过官方APP进行线上自助查勘，上传事故现场全景、车辆前后左右、受损部位特写照片，AI定损系统10分钟内完成损失核定并出具定损金额，经客户确认后生效；