老年便秘护理个案.docVIP

老年功能性便秘患者的个案护理实践与反思

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：78岁

主诉：反复排便困难伴腹胀2年，加重1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现排便困难，大便干结如羊粪状，2-3日排便1次，偶有排便不尽感。近1周症状加重，5日未排便，伴明显腹胀、食欲减退，无恶心呕吐、腹痛及便血。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，使用胰岛素治疗；无手术史、过敏史。

生活习惯：独居，活动量少，每日步行约500米；饮食以米面为主，蔬菜、水果摄入不足（每日约50g蔬菜，几乎不吃水果）；饮水较少（每日约800ml）；无规律排便习惯，常因“没时间”或“没便意”推迟排便。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分），未触及包块。直肠指检：直肠空虚，未触及肿物，括约肌功能正常。

辅助检查：

血常规、肝肾功能、电解质：未见明显异常。

血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。

腹部X线平片：结肠内可见大量积气及粪便影，未见液气平。

肠镜检查（外院1年前）：未见器质性病变。

诊断：

功能性便秘（罗马Ⅳ标准）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

排便功能：

排便频率：2-3日/次，近1周5日未排