动静脉内瘘术后期护理个案.docVIP

维持生命通路：一例维持性血液透析患者动静脉内瘘术后期护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：慢性肾脏病5期（CKD5期），维持性血液透析。

内瘘情况：左前臂头静脉-桡动脉端侧吻合动静脉内瘘（AVF），于3个月前由血管外科医生成功建立。术后1个月行首次穿刺使用。

主诉及现病史：

患者因“发现血肌酐升高5年，维持性血液透析3个月”入院。患者5年前因乏力、纳差就诊，查肾功能异常，诊断为慢性肾小球肾炎，肾功能不全。近1年来肾功能持续恶化，3个月前进入尿毒症期，开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时。为建立长期血管通路，于3个月前行左前臂动静脉内瘘术。术后恢复良好，内瘘震颤及杂音良好。近1周来，患者自觉左前臂内瘘处偶有胀痛感，局部皮肤温度略高，触诊震颤较前减弱，杂音变得粗糙。为进一步评估及处理内瘘问题，门诊以“动静脉内瘘功能不良”收入院。

既往史：

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗，血压控制尚可。

2型糖尿病病史8年，应用胰岛素治疗，血糖控制一般，糖化血红蛋白（HbA1c）约7.5%。

否认冠心病、脑血管疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认重大外伤及输血史。

否认药物及食物过敏史。

个人史及家族史：

吸烟史40年，每日约10支，已戒烟3个月。

偶有饮酒史，量少。

否认冶游史。

家族中无类似疾病及遗传病史。

体格检查：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/85mmHg。

一般情况：神志清楚，精神尚可，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白）。

专科检查（左前臂动静脉内瘘）：

视诊：左前臂内瘘吻合口处皮肤略发红，无明显肿胀、破溃或分泌物。

触诊：吻合口处可触及震颤，但较前减弱，范围局限；瘘管全程触诊，在距吻合口约5cm处，可触及一质硬条索状结构，局部压痛明显。

听诊：吻合口处可闻及连续性杂音，但音调较前变低钝，粗糙，非典型的“机器样”杂音。

Allen试验：阴性，提示尺动脉供血良好。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：血红蛋白（Hb）78g/L，红细胞计数（RBC）2.6×1012/L，血小板计数（PLT）220×10?/L，白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）65%。

血生化：血肌酐（Scr）980μmol/L，尿素氮（BUN）28mmol/L，尿酸（UA）480μmol/L，钾（K+）5.2mmol/L，钙（Ca2+）2.1mmol/L，磷（P）1.8mmol/L，白蛋白（Alb）32g/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.05，纤维蛋白原（FIB）3.5g/L，D-二聚体（D-Dimer）0.8mg/LFEU。

内瘘血管超声：左前臂动静脉内瘘，头静脉-桡动脉端侧吻合。吻合口通畅，未见明显狭窄。距吻合口约5cm处头静脉内可见一长约1.2cm的中等回声填充，考虑为血栓形成，局部血流速度明显增快，远端血流充盈欠佳。

二、护理评估

（一）生理功能评估

内瘘功能状态：

震颤与杂音：震颤减弱，杂音粗糙，提示内瘘血流动力学发生改变，可能存在狭窄或血栓形成。

血管超声：明确提示内瘘静脉端存在血栓形成，导致局部血流受阻。

穿刺难易度：患者内瘘使用时间尚短，近1周因自觉不适，穿刺次数减少，护士反映穿刺时回血不如以前顺畅。

全身状况：

贫血：Hb78g/L，属于中度贫血，与肾功能衰竭导致促红细胞生成素减少及血液透析过程中少量失血有关。

高血压：血压控制尚可，但仍需警惕其对内瘘的影响。

糖尿病：血糖控制一般，糖尿病是导致血管病变的重要因素，不利于内瘘长期通畅。

营养状况：白蛋白32g/L，略低于正常，提示存在一定程度的营养不良，可能影响伤口愈合及内瘘血管壁的健康。

（二）心理社会评估

心理状态：

焦虑与担忧：患者对动静脉内瘘的重要性有一定认识，得知内瘘出现血栓，担心失去这条“生命线”，需要重新建立通路（如长期导管），对未来的透析治疗和生活质量感到焦虑。

对治疗的期望：希望能够通过非手术方式（如溶栓）使内瘘恢复功能，对手术取栓或重新造瘘存在恐惧。

社会支持系统：

患者与老伴同住，子女均在外地工作，但能定期电话联系并提供经济支持。

老伴对其照顾细致，但对疾病相关知识了解有限。

患者参加了社区的肾友俱乐部，能获得一定的同伴支持。

（三）知识与自我管理能力评估

对内瘘保护知识的掌握：

患者知道内瘘侧手臂不能提重物、测血压、抽血，但在具体执行上可能存在疏忽，例如近期曾用