口腔护理小举措及个案.docVIP

老年脑卒中患者口腔护理干预个案护理报告

一、病例基本信息

患者张XX，男性，78岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于2025年10月12日入院，诊断为急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）。既往有高血压病史15年、2型糖尿病史10年，长期服用硝苯地平控释片、二甲双胍。入院时GCS评分13分，左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，吞咽功能评估为洼田饮水试验Ⅲ级（饮水30ml有呛咳，分两次咽下），无法自主完成口腔清洁。

二、护理问题评估

入院当日口腔评估显示：

口腔黏膜：双侧颊黏膜及舌面覆盖白色假膜，擦拭后黏膜充血，提示口腔念珠菌感染；

牙龈与牙齿：下前牙牙龈红肿，探及少量出血，牙面附着黄褐色软垢；

唾液与气味：唾液黏稠，口腔pH值5.0（偏酸性），呼气有明显酸臭味；

吞咽功能：因舌肌运动障碍，无法有效清除口腔分泌物，存在误吸风险。

结合患者病情，核心护理问题为：口腔感染、吞咽功能障碍导致的口腔清洁无效，及由此引发的吸入性肺炎风险。

三、针对性口腔护理小举措

基于评估结果，护理团队制定了“分阶段、强细节、重适配”的口腔护理方案，具体举措如下：

（一）基础清洁：适配性工具与改良操作

考虑到患者左侧肢体偏瘫、张口困难（最大张口度约2cm），常规牙刷无法使用，团队选择改良型口腔护理工具组合：

海绵牙刷（带手柄）：刷头柔软多孔，蘸取含氯己定的口腔护理液后，可深入齿缝与颊黏膜；护理人员一手固定患者头部（避免颈部过伸引发呛咳），另一手持海绵牙刷，按“颊部→牙龈→牙齿咬合面→舌面”顺序轻柔擦拭，每个区域停留10秒，每日3次（餐后1小时+睡前）。

负压吸引式冲洗器：连接中心负压装置（压力调至0.02~0.04MPa），冲洗液选用2%碳酸氢钠溶液（中和酸性环境，抑制念珠菌生长）。操作时将冲洗头置于口腔内侧，缓慢注入冲洗液，同时用吸引管吸出混有分泌物的液体，避免液体残留引发误吸。

口腔保湿凝胶：每日3次清洁后，用无菌棉签蘸取医用凡士林凝胶涂抹于口唇及颊黏膜，缓解干燥、防止黏膜皲裂。

（二）感染控制：pH值动态调节+局部用药

患者口腔pH值偏酸是念珠菌繁殖的关键因素，因此采取“酸碱平衡干预”：

pH值监测：每日早餐后用pH试纸检测口腔酸碱度，根据结果调整护理液：pH＜5.5时用2%碳酸氢钠溶液，pH＞7时用0.9%生理盐水，维持pH值在6.5~7.0（中性偏碱，抑制细菌繁殖）；

局部抗真菌治疗：针对颊黏膜假膜，用无菌棉签蘸取制霉菌素甘油（50万U/10ml），在假膜区域轻轻涂抹，每日4次，直至假膜消失（约5天）；涂抹后嘱患者闭口含漱1分钟，再用吸引器吸出残留药液。

（三）吞咽功能辅助：舌肌训练+分泌物管理

口腔清洁与吞咽功能改善同步进行，通过“被动刺激+主动训练”增强舌肌力量：

舌肌被动运动：护理人员戴无菌手套，用食指轻轻按压患者舌面（从舌尖到舌根），做“上抬→左右移动→卷曲”动作，每次10组，每日2次（上午10点、下午3点），促进舌肌血液循环；

冰刺激法：用冰冻的无菌棉签轻触患者软腭、舌根及咽后壁，刺激吞咽反射，每次刺激后指导患者做“空吞咽”动作，每日3次，每次5分钟；

分泌物体位引流：患者取健侧卧位（右侧卧位），床头抬高30°，颈部稍前屈，利于口腔分泌物向口角引流，护理人员每2小时用吸引管吸出嘴角分泌物，减少误吸风险。

（四）营养支持：饮食调整减少口腔刺激

与营养科协作，调整患者饮食结构，从源头减少口腔负担：

选择糊状流质饮食（如蔬菜泥、米糊、酸奶），避免辛辣、酸性食物（如橘子、醋）刺激黏膜；

餐后立即用温水少量多次漱口（护理人员辅助），清除食物残渣；

每日补充维生素B族（10mg/次，每日3次），促进黏膜修复。

四、护理效果与案例进展

经过14天的持续护理，患者口腔状况与整体病情均得到明显改善：

观察指标

入院时状态

护理14天后状态

口腔黏膜

念珠菌感染（白色假膜）

假膜完全消失，黏膜红润

牙龈与牙齿

红肿出血，软垢附着

牙龈无出血，软垢清除

口腔pH值

5.0（偏酸）

6.8（中性偏碱）

吞咽功能

洼田Ⅲ级（呛咳明显）

洼田Ⅱ级（少量呛咳，可自行调整）

感染指标

C反应蛋白15mg/L（升高）

C反应蛋白5mg/L（正常）

误吸风险

高（每日分泌物残留约10ml）

低（分泌物残留＜2ml）

关键转折点：第7天的细节调整

护理第5天，患者口腔假膜虽有所减少，但舌面仍有少量白色斑点，且冲洗时出现轻微呛咳。团队立即调整：

将负压冲洗器的压力从0.03MPa降至0.02MPa，冲洗液注入速度从5ml/s减慢至2ml/s；

在舌面涂抹制霉菌素甘油后，增加“舌肌主动收缩训练”：指导患者用舌尖顶抵上腭，保持5秒后放松，每次15组，每日2次。调整后第7天，舌面斑点消失，呛咳次数从每日3次减少至0次。

五、护理体会与经验总结

本案例的核心启示在于：老年脑卒中患者的