上皮下垂术后护理查房.docVIP

眼睑上皮下垂矫正术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日10:00

地点：眼科病房3床

患者：李XX，女，56岁

住院号：202512003

责任护士：张XX

参加人员：护士长王XX、主管护师刘XX、实习护士赵XX、轮转护士孙XX

查房主题：先天性眼睑上皮下垂矫正术后并发症预防与康复指导

二、病例汇报（责任护士）

（一）病史摘要

患者因“双眼睑下垂伴视物遮挡10年，加重1年”入院。既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院诊断为先天性双眼上睑下垂（中度），于2025年12月16日在局部麻醉下行“双眼提上睑肌缩短术”，术后安返病房。

（二）术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，神志清楚，精神状态良好。

眼部情况：双眼敷料干燥，无渗血渗液；右眼上睑缘位于角膜上缘下1mm，左眼上睑缘位于角膜上缘下0.5mm，睑裂高度基本对称；眼球运动正常，无复视；结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔对光反射灵敏。

疼痛评分：2分（NRS评分法，轻度胀痛，可耐受）。

饮食与睡眠：术后流质饮食过渡至半流质，食欲可；夜间睡眠6小时，偶因眼部不适醒转。

心理状态：对术后效果满意，但担心伤口愈合及瘢痕问题，存在轻度焦虑。

三、护理评估（主管护师）

（一）生理功能评估

伤口情况：切口位于上睑重睑线处，长约2cm，缝线在位，无红肿、渗液，周围皮肤温度正常，符合Ⅰ期愈合标准。

眼部功能：

视力：裸眼视力右眼0.6，左眼0.5（术前双眼0.4），矫正视力均为1.0，视力提升明显。

眼睑闭合：用力闭眼时，双眼睑裂闭合不全约1mm（暂时性，因提上睑肌缩短后张力增加所致），需重点预防暴露性角膜炎。

泪液分泌：Schirmer试验（5分钟）：右眼10mm，左眼12mm，泪液分泌正常，无需人工泪液辅助。

全身状况：血常规、凝血功能、肝肾功能均在正常范围，无感染及出血风险。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，对外观要求较高，术前曾因眼睑下垂导致“抬头纹加重”“视物需仰头”等困扰，术后自我形象改善明显，但对“瘢痕是否明显”“是否会复发”存在顾虑。家属支持度高，丈夫每日陪护，能积极配合护理。

四、护理问题与措施（责任护士）

（一）现存护理问题及措施

护理问题

护理措施

效果评价

1.眼部疼痛（轻度）

-指导患者取半卧位，减少眼部充血；

-避免揉眼、低头、剧烈咳嗽等增加眼压的动作；

-遵医嘱予冷敷（术后48小时内），每次15分钟，每日3次。

疼痛评分降至1分，患者主诉舒适

2.焦虑（与担心预后有关）

-讲解术后恢复过程：“暂时性闭合不全1-2周可缓解”“瘢痕3-6个月逐渐淡化”；

-展示同类患者术后3个月的恢复照片；

-鼓励家属给予情感支持。

焦虑自评量表（SAS）评分从52分降至40分

3.知识缺乏（术后护理知识）

-发放《眼睑手术术后护理手册》，重点讲解“眼部清洁”“用药方法”“复诊时间”；

-示范正确滴眼药水的方法：洗手→抬头→拉开下睑→滴入结膜囊→闭眼3分钟。

患者能独立完成滴药操作

（二）潜在护理问题及预防措施

潜在并发症：暴露性角膜炎

预防措施：

夜间睡眠时涂红霉素眼膏，覆盖角膜，避免干燥；

白天每2小时滴人工泪液1次（如玻璃酸钠滴眼液），保持角膜湿润；

指导患者轻轻闭眼，做“眼球转动训练”（上下左右转动，每次5分钟，每日3次），促进眼睑闭合功能恢复。

观察要点：每日用裂隙灯检查角膜情况，若出现角膜上皮点状脱落、视物模糊，立即报告医生。

潜在并发症：伤口感染

预防措施：

保持敷料清洁干燥，术后第2天换药，用生理盐水棉签擦拭切口周围分泌物，避免触碰切口；

遵医嘱口服头孢呋辛酯片（0.25g，每日2次），共3天；

指导患者勿用手揉眼，洗脸时避免水进入眼内。

观察要点：监测体温变化，观察切口有无红肿、渗液、脓性分泌物，若出现异常及时处理。

潜在并发症：上睑下垂复发

预防措施：

术后1个月内避免过度用眼（如长时间看手机、电视），避免眼疲劳；

避免剧烈运动、重体力劳动，防止提上睑肌缝线脱落；

定期复诊（术后1周、1个月、3个月），评估眼睑位置及功能。

五、健康指导（护士长）

（一）饮食指导

术后1周：以清淡、高蛋白、高维生素饮食为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬果，促进伤口愈合；避免辛辣刺激（如辣椒、生姜）、海鲜（如虾、蟹）及活血食物（如当归、红枣），防止切口充血。

术后1个月：逐渐恢复正常饮食，但仍需避免烟酒，减少瘢痕增生风险。

（二）眼部护理指导

切口护理：术后7天拆线，拆线前勿沾水；拆线后2天可清水洗脸，避免用力揉搓；术后1个月内避免化妆，尤其是眼妆。

眼睑功能训练：

闭眼训练：每日做“用力闭眼-放松”动作，每次10下，每日3次，促进眼睑闭合功能恢