医用术后伤口护理查房.docVIP

腹部手术后伤口感染护理查房记录

一、查房主题

腹部手术后伤口感染的预防与护理措施优化

二、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：56岁

住院号：20250612008

入院时间：2025年6月12日

诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔、弥漫性腹膜炎

主诉：转移性右下腹痛3天，加重伴发热1天。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，24小时后转移至右下腹，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次。1天前腹痛加剧，伴发热，体温最高达38.8℃，遂来我院急诊。查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；腹部CT提示“阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊，腹腔少量积液”。急诊以“急性阑尾炎伴穿孔”收入院。

手术情况：

2025年6月12日急诊在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”。术中见阑尾长约8cm，直径1.2cm，尖端穿孔，周围脓性渗出物约100ml。手术历时75分钟，术中出血约20ml，留置盆腔引流管1根。术后安返病房，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、补液、抑酸等治疗。

术后病情变化：

术后第1天：患者诉切口疼痛，NRS评分4分，予氨酚羟考酮片口服后缓解。体温37.8℃，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约50ml。

术后第3天：患者体温升至39.1℃，诉切口胀痛明显，NRS评分6分。查体见切口红肿，范围约3×4cm，局部皮温升高，压痛明显，无波动感。引流管引出液为淡黄色浑浊液体，约80ml。急查血常规示白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比88%。

术后第4天：切口红肿范围扩大至5×6cm，局部出现波动感。在床旁行“切口脓肿切开引流术”，引出黄色脓液约30ml，留取脓液标本送细菌培养+药敏试验。术后每日予切口换药，更换引流条。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温38.5℃（持续低热），脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。

切口情况：

位置：右下腹麦氏点（腹腔镜切口2处：10mm戳卡孔1个，5mm戳卡孔2个）。

外观：主切口（10mm）红肿明显，范围约4×5cm，局部皮温高；切口已切开引流，填塞无菌纱布引流条，可见少量黄色脓液渗出，敷料渗湿约1/3。

疼痛：NRS评分5分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时加重。

引流情况：盆腔引流管通畅，引出淡黄色清亮液体约30ml/日；切口引流条每日更换，渗出量逐渐减少。

实验室指标：

血常规：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞百分比85%（较前下降）。

脓液细菌培养结果：大肠埃希菌（ESBLs阴性），对头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感。

（二）心理社会评估

患者因术后伤口感染延长住院时间，担心治疗效果及医疗费用，出现焦虑情绪。表现为频繁询问病情，对换药操作有恐惧感，睡眠质量差（夜间易醒，每日睡眠约5小时）。家属对护理操作配合度高，但存在一定的护理知识欠缺（如对切口保护、饮食注意事项不明确）。

（三）营养评估

患者术前因腹痛食欲下降，术后因感染消耗增加，目前进食半流质饮食，每日摄入约800kcal，体重较入院时下降2kg（BMI21.5→20.8）。血清白蛋白32g/L（轻度营养不良）。

四、护理问题分析

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.体温过高

切口感染、细菌毒素吸收

3天内体温降至37.5℃以下，维持正常范围

2.切口疼痛

切口炎症刺激、引流条刺激

24小时内疼痛NRS评分≤3分，患者能耐受

3.切口感染（潜在并发症：全身感染）

阑尾穿孔致腹腔污染、手术创伤、患者抵抗力下降

1周内切口红肿消退，脓液渗出减少，肉芽组织生长良好

4.焦虑

病情反复、住院时间延长、担心预后

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理

5.营养失调：低于机体需要量

感染消耗增加、食欲下降

血清白蛋白升至35g/L以上，体重稳定

五、护理措施实施

（一）体温过高的护理

监测体温：每4小时测量体温1次，记录热型及伴随症状。若体温超过38.5℃，予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），或遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，必要时遵医嘱予静脉补液1500ml/日，维持水电解质平衡。

环境管理：保持病房通风，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。患者出汗后及时更换衣物及床单，保持皮肤干燥。

（二）切口疼痛的护理

疼痛评估：每2小时评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱予氨酚羟考酮片1片口服（q6hprn），或在换药前30分钟予药物干预，减轻操作时疼痛。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位（半卧位，减轻切口张力），通过听音乐、聊天等方式分散注意力。避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压切口，减少震动痛。

（三