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带管离院知情同意书

本人（患者/授权委托人）系患者________（姓名），性别：________，年龄：________岁，身份证号：________________，住院号：________________，目前临床诊断：1.________；2.________；3.________，本次住院期间因病情需要留置管路，管路类型及基础信息具体为：□胃管/鼻肠管（置管深度：________cm，置管时间：______年______月______日）□留置导尿管（气囊注水量：________ml，置管时间：______年______月______日）□膀胱造瘘管□肾造瘘管□腹腔引流管□胸腔闭式引流管□脑室引流管□空肠造瘘管□结肠/回肠造口□气管切开套管□中心静脉导管（PICC/CVC/输液港，置管位置：________，置管深度：________cm，置管时间：______年______月______日）□其他引流管（置管位置：________，日均引流量：________ml，引流液性状：________）□其他：________。现因□患者病情评估稳定，符合出院带管指征，患者及家属主动要求带管出院继续休养/康复治疗□患者因个人/家属要求自动出院，拒绝继续住院治疗，要求带管离院。经治医师已就带管离院相关风险、注意事项、护理要点等内容向我进行了充分告知，我已完全理解所有内容，自愿签署本知情同意书，具体确认内容如下：

一、医方已明确告知的全部内容

1.病情与管路基础评估

本次出院前，经治医疗团队对患者全身状态及管路状态进行了全面评估，结果如下：

（1）全身状态评估：患者入院后经规范治疗，目前连续72小时监测生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______/______mmHg，静息空气环境下指脉氧饱和度______%，生命体征平稳，满足离院要求；原发病经治疗后得到有效控制，无需持续住院监护、有创操作或侵入性检查，符合出院康复指征，带管不会影响院外康复进程。若患者为自动出院，本处明确：经评估患者原发病尚未稳定，仍需住院治疗，离院后原发病进展及并发症发生风险显著高于住院期间，该评估结果已如实告知。

（2）管路状态评估：本次出院所带管路已逐项确认：①管路固定妥善，在位通畅，无打折、扭曲、堵塞情况；②置管深度标记清晰，出院前确认管路位置正确，无移位；③管路局部皮肤无红肿、渗液、出血、化脓等感染表现，局部愈合良好；④所有管路均为合格医用产品，硅胶类管路有效期不低于30天，橡胶类管路有效期不低于14天，均满足首次院外更换周期要求，不存在管路过期、老化、破损问题。

2.院外带管护理具体指导

医方已针对患者留置管路类型，逐项告知以下护理要点，本人已完全掌握：

（1）胃管/鼻肠管护理：①固定：鼻翼处固定胶布每3天更换1次，出汗、污染、卷边时随时更换，更换后必须核对置管刻度，确认深度与出院记录一致，若刻度改变提示管路移位，需立即平卧，就近联系医疗机构处理；②冲管：每次注食、注药前后，用20-30ml35-40℃无菌温开水脉冲式冲管，避免食物残渣残留堵塞，长时间不进食时每12小时冲管1次；③口腔护理：每日早晚各进行1次口腔清洁，预防口腔感染；④注食注意：每次注食前回抽胃液确认管路在位，注食后保持半卧位30-60分钟，避免反流误吸。

（2）留置导尿管/膀胱造瘘管护理：①引流管理：日常活动、休息时引流袋位置必须低于膀胱水平（平卧不高于耻骨联合，站立不高于髋部），避免尿液反流引发逆行感染；②局部清洁：每日用0.05%聚维酮碘棉球清洁尿道口/造瘘口周围2次，清除分泌物结痂，避免细菌定植；③更换周期：引流袋每周更换1次，硅胶导尿管每4周更换1次，橡胶导尿管每2周更换1次，造瘘管每4-6周更换1次，必须按时到正规医疗机构更换，禁止超期使用；④观察要点：引流液出现浑浊、血性、脓性沉淀物时，及时多饮水并就诊。

（3）胸/腹/脑室引流管护理：①保持管路固定通畅，避免牵拉打折，每日记录引流量、颜色、性状，24小时引流量突然增加超100ml或减少超50%，提示移位或堵塞，立即就诊；②引流管口每2-3天消毒更换敷料1次，保持敷料干燥，渗湿随时更换；③胸腔闭式引流管带管离院者，水封瓶位置必须低于胸腔出口平面60cm以上，避免水封瓶倒置引发气胸，若管路意外脱出，立即用干净纱布压迫切口，即刻急诊就医。

（4）气管切开套管护理：①内套管护理：金属内套管每日取出清洁消毒1-2次，取出时间不超过30分钟，避免外套管结痂堵塞；②切口护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒切口，更换垫纱1次，保持干燥；③气道湿化：持续气道湿化，湿化液用无菌注射用水，每日更换，温度维持在32-35℃，避免烫伤或刺激气道；④吸痰护理：及时吸出分泌物，严格无菌操作，吸