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《医院住院管理制度(2025版)》

一、住院患者准入与评估管理

1.1入院准入标准

住院患者须符合《国家卫生健康委住院患者病种目录（2024修订版）》中明确的住院指征，严格执行“能门诊不住院”原则。临床科室需通过门急诊病历、初步检查结果及患者主诉，综合评估是否符合住院标准。急诊患者遵循“先救治、后评估”原则，由急诊科医师在30分钟内完成初步病情判断，确需住院的，通过“急诊-病房”绿色通道优先安排床位。

1.2多维度入院评估

患者入院后2小时内，由管床医师完成首次医疗评估，内容包括：疾病诊断、严重程度（如APACHEII评分）、合并症（如心脑血管疾病、糖尿病等）、功能状态（如ADL量表评分）及社会支持情况。同时，责任护士同步完成护理评估，涵盖生命体征、营养状况（MUST量表）、跌倒/压疮风险（Morse、Braden量表）、心理状态（PHQ-9焦虑抑郁筛查）及照护需求。评估结果录入电子病历系统（EMR），并同步至护理、药学、康复等多学科团队，形成《入院综合评估报告》。

1.3特殊患者准入管理

对终末期患者、多器官功能衰竭患者及需特殊医疗资源（如ECMO、CRRT）的患者，需经科室副主任以上医师审核，必要时组织MDT（多学科会诊）讨论，确认医院现有技术及资源可满足救治需求后，方可收入院。传染病患者严格按《医院感染管理办法》收入专用隔离病房，非定点医院须在2小时内转诊至定点医疗机构。

二、住院诊疗规范管理

2.1临床路径与诊疗计划

所有住院患者须在入院24小时内制定个体化诊疗计划，覆盖检查、治疗、护理、康复等环节。对纳入国家临床路径管理的病种（如急性ST段抬高型心肌梗死、髋膝关节置换术），严格按路径节点执行；未纳入路径的病种，参照《临床诊疗指南》《专家共识》制定标准化流程。诊疗计划需经上级医师审核并签字确认，变更时需注明理由并重新审批。

2.2三级查房与病例讨论

实行“主任/副主任医师-主治医师-住院医师”三级查房制度：

主任医师（或副主任医师）每周至少2次全面查房，重点核查疑难病例诊断、治疗方案合理性及医疗风险；

主治医师每日上午查房，检查诊疗计划执行情况，调整短期治疗措施；

住院医师每日早晚各查房1次，记录患者病情变化并及时报告上级医师。

对疑难、危重、死亡病例及高风险手术病例，需在48小时内组织科室讨论；涉及多学科的，由医务部协调开展MDT讨论，讨论记录需完整录入电子病历。

2.3合理检查与用药管理

严格执行“检查检验结果互认”制度，避免重复检查。住院期间新增检查需符合“必要、分级、知情”原则：

常规检查（如血常规、心电图）由住院医师申请；

特殊检查（如CT、MRI）须经主治医师审核；

有创检查（如内镜、穿刺）需副主任以上医师审批。

用药管理实行“分级审核+智能监控”：普通药品由住院医师开具，抗菌药物、高警示药品（如化疗药、抗凝药）需主治医师及以上职称医师开具，超说明书用药须经药事管理委员会备案并取得患者知情同意。医院信息系统（HIS）实时拦截重复用药、配伍禁忌及超剂量处方，药师每日抽查医嘱并反馈改进建议。

三、住院护理服务管理

3.1分级护理实施

根据患者病情和自理能力，严格执行《综合医院分级护理指导原则》，动态调整护理级别并在护理记录中注明依据：

特级护理：适用于生命体征不稳定、需24小时持续监护的患者，每15-30分钟巡视1次，实施专人护理；

一级护理：适用于病情危重、需绝对卧床的患者，每小时巡视1次，完成基础护理（如口腔、皮肤清洁）及专科护理（如管道维护）；

二级护理：适用于病情稳定但仍需观察的患者，每2小时巡视1次，指导患者进行生活自理；

三级护理：适用于病情稳定、生活能自理的患者，每3小时巡视1次，提供健康指导。

3.2护理安全核心制度

严格落实“查对制度”“交接班制度”“危急值报告制度”：

执行护理操作前须双人核对患者身份（姓名+住院号+腕带）、操作项目及药品信息；

交班前30分钟完成护理记录整理，交接内容包括病情变化、特殊治疗、高危风险（如跌倒/压疮）及物品清点，使用《护理交接班记录单》双签确认；

收到检验/检查危急值（如血钾＞6.0mmol/L、血糖＜2.2mmol/L）后，护士须在5分钟内报告医师并记录处理措施。

3.3护理文书与质量控制

护理记录实行“客观、及时、连续”原则，使用电子护理系统实时录入，禁止补记或修改已保存记录（特殊情况需注明修改人、时间及理由）。护理部每月抽取5%在院病历及10%出院病历进行质控，重点检查评估时效性、措施针对性及记录完整性，结果与科室绩效考核挂钩。

四、住院安全风险管理

4.1患者安全重点环节

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