上额窦肿瘤切除术后护理查房.docVIP

上额窦肿瘤切除术后护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者，男性，56岁，因“反复右侧鼻塞伴头痛2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈持续性，伴右侧额部胀痛，无流涕、鼻出血、嗅觉减退等症状。自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊行鼻内镜检查示：右侧中鼻道可见新生物，表面不光滑，触之易出血。鼻窦CT示：右侧上颌窦内可见软组织密度影，边界不清，骨质破坏。门诊以“右侧上颌窦占位性病变”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

（二）术前评估

身体状况评估：患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等。心肺腹未见明显异常。鼻内镜检查示右侧中鼻道新生物，表面不光滑，触之易出血。鼻窦CT示右侧上颌窦内软组织密度影，边界不清，骨质破坏。

心理状况评估：患者因对疾病的未知和对手术的恐惧，存在焦虑情绪。责任护士通过与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，并给予心理疏导，缓解患者的焦虑情绪。

社会支持评估：患者家属对患者关心备至，能给予患者充分的支持和照顾。

（三）手术过程

患者于入院后第3天在全麻下行右侧上颌窦肿瘤切除术。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带回鼻腔填塞物，右侧面部肿胀明显。

（四）术后病情

生命体征：术后患者体温37.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：右侧鼻腔填塞物在位，无渗血。右侧面部肿胀明显，皮肤温度稍高。

引流情况：术后未放置引流管。

疼痛情况：患者诉右侧面部及头部疼痛，疼痛评分6分（数字评分法）。

饮食情况：术后6小时患者开始进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适。

睡眠情况：患者因伤口疼痛，睡眠质量较差。

二、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分降至3分以下。

护理措施：

评估疼痛：责任护士每4小时评估患者疼痛情况，采用数字评分法记录疼痛评分。

药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻头部充血，缓解疼痛。同时，可通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力，减轻疼痛。

心理护理：关心患者，鼓励患者表达疼痛感受，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪，从而减轻疼痛。

（二）体温过高：与手术创伤、吸收热有关

护理目标：患者体温降至37.5℃以下。

护理措施：

监测体温：责任护士每4小时监测患者体温1次，记录体温变化。

物理降温：当患者体温超过38.5℃时，给予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温措施。擦浴时注意避开伤口部位，防止伤口感染。

药物降温：遵医嘱给予患者退热药物，如对乙酰氨基酚片0.5g口服，必要时使用。观察药物疗效及不良反应。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物的排出，降低体温。

保持环境舒适：保持病房空气流通，室温控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。

（三）有感染的危险：与手术创伤、鼻腔填塞物有关

护理目标：患者伤口无感染迹象，体温正常。

护理措施：

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液。如发现敷料潮湿或污染，及时更换。

鼻腔护理：指导患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔填塞物脱落。术后第2天开始用生理盐水滴鼻，每日3-4次，以保持鼻腔湿润，促进鼻腔黏膜修复。

口腔护理：指导患者术后第1天开始用漱口液漱口，每日3-4次，以保持口腔清洁，预防口腔感染。

抗生素应用：遵医嘱给予患者抗生素治疗，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次。观察药物疗效及不良反应。

监测体温：密切监测患者体温变化，如发现体温升高，及时报告医生，并采取相应的处理措施。

（四）焦虑：与担心疾病预后、手术效果有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：责任护士经常与患者沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。鼓励患者表达内心的感受和担忧，耐心倾听患者的诉求。

疾病知识教育：向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、手术治疗的目的和效果、术后注意事项等，让患者及家属对疾病有更全面的了解，从而减轻焦虑情绪。

成功案例分享：向患者分享一些类似疾病的成功治疗案例，增强患者战胜疾病的信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复知识

护理目标：患者及家属掌握术后康复知识，能正确进行自我护理。

护理措施：

康复知识教育：责任护士向患者及家属详细讲解术后康复知识，包括饮食、休息、活动、伤口护理、鼻腔护理等方面的内容。

示范指导：