风湿性关节炎护理诊断个案.docVIP

风湿性关节炎急性发作期个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：48岁

职业：中学教师

婚姻状况：已婚，育有1子

入院日期：2025年10月12日

入院诊断：风湿性关节炎急性发作期（双手、双膝、双踝关节受累）、关节功能障碍（右手握力Ⅲ级）、睡眠障碍

患者既往有风湿性关节炎病史5年，长期口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）控制症状，未规律复诊。本次因“双手掌指关节、双膝关节肿痛伴活动受限1周，加重2天”入院，夜间因关节疼痛无法入睡，右手无法握笔书写，日常生活部分依赖。

二、病情评估

（一）健康史与现病史

患者5年前无明显诱因出现双手近端指间关节肿痛，晨僵约30分钟，当地医院诊断为“风湿性关节炎”，予布洛芬治疗后症状缓解。此后症状反复发作，劳累或受凉后加重，未规律监测炎症指标。1周前因连续3天监考（长时间站立、握笔）后出现双手掌指关节、双膝关节红肿热痛，晨僵延长至1小时，自行增加布洛芬剂量至0.6gbid无效；2天前双踝关节也出现肿痛，行走困难，夜间疼痛VAS评分（视觉模拟评分法）达8分，遂入院治疗。

（二）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

关节症状：双手掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）肿胀，局部皮温升高，压痛（+）；双膝关节浮髌试验（+），活动范围受限（屈曲约90°）；双踝关节肿胀，行走时跛行。

功能评估：右手握力测试为Ⅲ级（能握茶杯但无法握笔），日常生活能力量表（ADL）评分65分（部分依赖，如穿衣、洗漱需协助）。

（三）辅助检查

实验室检查：血沉（ESR）68mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L），类风湿因子（RF）120IU/mL（正常参考值0-20IU/mL），抗链球菌溶血素“O”（ASO）800IU/mL（正常参考值0-200IU/mL）。

影像学检查：双手X线示掌指关节间隙轻度狭窄，关节面模糊；双膝X线示关节腔积液，滑膜增厚。

三、护理诊断

根据患者病情评估结果，结合NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，确定以下护理诊断：

护理诊断

诊断依据

1.疼痛：关节疼痛（与滑膜炎症、关节腔积液有关）

患者主诉关节肿痛，VAS评分8分；关节压痛（+）、皮温升高；夜间因疼痛无法入睡。

2.躯体活动障碍（与关节疼痛、肿胀导致活动受限有关）

关节活动范围缩小（膝关节屈曲90°）；右手握力Ⅲ级；ADL评分65分，行走跛行。

3.睡眠障碍（与关节疼痛、焦虑有关）

患者夜间觉醒≥3次，自述“疼得翻来覆去睡不着”；日间精神萎靡。

4.知识缺乏（与对疾病管理认知不足有关）

患者自行加药、未规律复诊；不知道“晨僵”与病情活动度的关系。

5.焦虑（与疾病反复发作、影响工作生活有关）

患者提及“担心无法回到讲台”“怕连累家人”，情绪低落，语速加快。

四、护理措施

（一）疼痛管理：缓解关节炎症与疼痛

药物护理

遵医嘱予静脉滴注青霉素钠（800万Uq12h）抗感染（针对ASO升高提示链球菌感染），输注前严格皮试，观察有无皮疹、胸闷等过敏反应。

予甲泼尼龙琥珀酸钠（40mgqd）静脉推注抗炎，注意监测血糖（激素可能升高血糖），患者空腹血糖5.6mmol/L，未出现异常。

口服来氟米特片（20mgqd）改善病情，指导患者餐后服用，避免胃肠道刺激；每周监测血常规（警惕白细胞减少）。

非药物止痛

局部冷敷与热敷交替：急性发作期（前3天）予双手、双膝冷敷（每次15-20分钟，每日3次），减轻炎症渗出；3天后改为热敷（40℃左右，每次20分钟），促进血液循环。

关节制动与体位护理：卧床休息时抬高双下肢（膝关节下垫软枕，踝关节垫毛巾卷），减轻关节负重；双手保持功能位（握力球或毛巾卷置于掌心），避免关节畸形。

放松训练：每日指导患者进行30分钟深呼吸训练（腹式呼吸+渐进性肌肉放松），转移疼痛注意力，夜间睡前配合冥想音频。

（二）功能康复：恢复关节活动能力

早期被动运动：入院第3天，待关节疼痛缓解（VAS评分降至4分）后，由康复师指导进行被动关节活动：

双手：被动屈伸掌指关节、指间关节，每个动作保持5秒，每组10次，每日2组。

双膝：被动屈伸膝关节（从30°开始，逐渐增加至120°），避免过度用力导致疼痛加剧。

主动功能锻炼：入院第5天，患者VAS评分降至3分后，鼓励进行主动锻炼：

握力训练：使用握力球（初始阻力10磅），每次握10秒放松5秒，每组15次，每日3组；3天后阻力增加至15磅。

膝关节训练：床边坐位，缓慢抬腿（膝关节伸直）保持10秒，每组10次，每日2组；逐渐过渡到站立位扶墙屈膝。

行走训练：佩戴踝关节护具，由护士搀扶在病房内行走，初始每次5分钟，每日2次，逐渐增加至15分钟。

日常