康复科护理质控个案.docVIP

脑卒中后偏瘫患者康复护理质控个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日入院，诊断为左侧基底节区脑梗死（急性期），既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年。

入院评估：

神经功能：右侧肢体肌力0级（上肢无法抬离床面，下肢无法屈伸），右侧巴氏征阳性，言语含糊（Broca失语），吞咽功能Ⅲ级（洼田饮水试验3分，饮水呛咳）。

日常生活能力（ADL）：完全依赖他人，Barthel指数评分10分（仅能控制排便）。

心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），因突发瘫痪无法接受现状，拒绝配合治疗。

并发症风险：Braden压疮风险评分12分（高风险），肺部感染风险（长期卧床、咳嗽反射减弱）。

二、护理问题分析

基于患者评估结果，结合康复科护理质控标准，梳理核心护理问题如下：

护理问题

主要依据

质控关联要点

1.躯体活动障碍

右侧肢体肌力0级，运动功能丧失

康复训练规范性、肌力恢复监测

2.吞咽功能障碍

洼田饮水试验3分，饮水呛咳，存在误吸风险

吞咽训练依从性、误吸预防措施落实

3.皮肤完整性受损风险

Braden评分12分，长期卧床、营养状况差（白蛋白30g/L）

压疮预防措施执行、皮肤状况动态评估

4.语言沟通障碍

Broca失语，仅能说出单音节词，无法表达需求

语言训练计划落实、沟通有效性

5.焦虑情绪

SAS评分65分，拒绝配合治疗，对康复预后悲观

心理护理干预、情绪状态监测

6.知识缺乏

对脑卒中康复流程、自我护理方法不了解

健康宣教覆盖率、患者及家属知晓率

三、护理措施实施

（一）躯体活动障碍护理：分级康复训练与肌力监测

早期良肢位摆放

仰卧位：右侧肩下垫软枕（避免肩关节半脱位），肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节屈曲15°~20°，足底垫足托（防止足下垂）。

健侧卧位：右侧上肢前伸（与躯干呈90°），肩前屈100°，肘关节伸直；右侧下肢屈髋、屈膝，下方垫软枕（避免内收、内旋）。

质控要求：每2小时协助翻身并调整良肢位，护理记录需标注体位名称及时间，康复治疗师每日核查体位正确性。

被动运动与主动辅助训练

急性期（入院1~2周）：每日2次，每次30分钟，由康复护士协助进行右侧肢体被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向活动10~15次，避免过度牵拉）。

恢复期（入院2周后）：当右侧上肢肌力提升至1级时，开始主动辅助训练（如利用滑轮系统辅助上肢抬举、Bobath球辅助坐位平衡训练），每日3次，每次40分钟。

质控工具：使用《肢体肌力康复记录表》，每周2次由康复医师评估肌力变化，护士记录训练时长、患者配合度。

步行功能重建

当患者坐位平衡达Ⅱ级（能维持坐位30分钟）、下肢肌力达2级时，借助平行杠进行站立训练（初始站立时间5分钟/次，每日3次），逐步过渡到助行器辅助步行（步态矫正：避免足内翻，强调足跟先着地）。

（二）吞咽功能障碍护理：分层干预与误吸预防

饮食管理

食物选择：给予稠厚流质饮食（如米糊、藕粉、酸奶），避免稀粥、清汤（易呛咳）；温度控制在38~40℃，避免过冷或过热刺激咽喉。

进食体位：半坐卧位（床头抬高45°~60°），进食后保持该体位30分钟，防止食物反流。

进食技巧：指导患者“小口慢咽”，每口食物量不超过5ml，吞咽前先做空吞咽动作2次，吞咽后清洁口腔。

吞咽功能训练

基础训练：每日3次，每次20分钟。包括：

口腔感觉训练：用冰棉签刺激软腭、舌根（增强吞咽反射）；

舌肌训练：舌前伸、后缩、左右摆动（各10次/组）；

声带闭合训练：深吸气后屏气，再缓慢呼气（增强喉上抬能力）。

摄食训练：从少量稠厚食物开始，逐步过渡到半流质（如烂面条），训练时护士全程守护，观察有无呛咳、发绀。

误吸应急准备

床头备吸引器、急救药品，护士熟练掌握海姆立克急救法；

若发生误吸，立即停止进食，取侧卧位，拍背促进痰液排出，必要时吸痰。

（三）皮肤完整性护理：多维度压疮预防

体位管理

每2小时翻身1次，使用翻身枕支撑身体（避免局部受压超过2小时），翻身时记录体位及皮肤情况（如“10:00左侧卧位，右侧骶尾部皮肤红润，无破损”）。

避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损。

局部皮肤护理

每日用温水清洁皮肤（避免使用刺激性肥皂），保持皮肤干燥；骶尾部、足跟等骨突处涂抹赛肤润（每日2次），增强皮肤抵抗力。

床单位保持平整、干燥、无碎屑，使用气垫床（压力调节至25~30mmHg）。

营养支持

与营养科协作，制定高蛋白饮食计划（每日蛋白质摄入量1.2~1.5g/kg），如鸡蛋、牛奶、鱼肉；静脉补充白蛋白（每周2次，每次10g），纠正低蛋白血症。

动态评估

每日上午9点进行Braden评分复