割肛瘘术后护理查房.docVIP

肛瘘术后患者护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

床号：302

住院号：202512001

诊断：高位复杂性肛瘘

手术日期：2025年12月20日

手术方式：肛瘘切开挂线术

责任护士：李护士

二、病情回顾

患者因“肛周反复肿痛流脓3年，加重1周”入院。入院时肛周可见3处外口，挤压有脓性分泌物溢出，肛门指检可触及条索状硬结通向肛内，肛门镜检查示齿状线附近可见内口。完善相关检查后，于12月20日在腰麻下行肛瘘切开挂线术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

（二）伤口情况

伤口外观：创面覆盖凡士林纱布，渗血少量，无明显红肿及脓性分泌物。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为3分，主要表现为肛门坠胀感。

引流情况：伤口内放置橡皮引流条1根，引流液为淡血性液体，量约5ml。

（三）心理状态

患者对术后恢复存在一定担忧，担心伤口愈合不良及复发，情绪略显焦虑。

（四）饮食与排便

饮食：术后6小时已进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐等不适。

排便：术后未排便，患者诉有便意，但因害怕疼痛而不敢排便。

（五）睡眠情况

患者夜间睡眠尚可，偶因伤口疼痛醒来。

四、护理问题及措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤、括约肌痉挛有关。

护理措施：

评估