左颈腓骨骨折护理个案.docVIP

左胫腓骨骨折患者的个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：左胫腓骨中下段闭合性骨折（AO分型：42-B2型）

主诉：左小腿外伤后疼痛、肿胀、活动受限2小时。

现病史：患者2小时前在工地搬运建材时不慎从1.5米高处坠落，左小腿着地，当即出现左小腿剧烈疼痛、肿胀，无法站立及行走，伴局部皮肤青紫。工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊行左小腿X线片示：左胫腓骨中下段骨质连续性中断，断端移位明显，未见明显开放伤口。遂以“左胫腓骨骨折”收入骨科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周约3次，每次饮白酒约2两。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

局部症状：左小腿明显肿胀，周径较右侧增大约4cm；皮肤张力高，可见片状青紫瘀斑；左踝关节及膝关节活动受限，被动活动时疼痛加剧；左足背动脉搏动可触及，趾端血运、感觉正常，足趾可轻微活动。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常；左小腿CT三维重建示：左胫腓骨中下段粉碎性骨折，断端移位，周围软组织肿胀。

（二）心理-社会评估