脉管炎综合症的护理个案.docVIP

血栓闭塞性脉管炎个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，45岁，建筑工人，吸烟史20年（每日20支），长期户外作业。

主诉：双下肢间歇性跛行3年，加重伴右足趾疼痛、发黑1周。

现病史：患者3年前出现双下肢乏力，行走约500米后小腿肌肉酸胀、疼痛，休息5分钟后缓解（间歇性跛行），未重视。1周前右足第1、2趾出现持续性刺痛，夜间加剧，局部皮肤发紫、发黑，无法行走，遂入院就诊。

既往史：无高血压、糖尿病病史，无外伤史。

专科检查：右足皮温明显降低（28℃，左足32℃），右足背动脉、胫后动脉搏动消失，左足背动脉搏动减弱；右足第1、2趾皮肤干燥、发黑，趾甲增厚，局部无破溃但压痛明显；双下肢汗毛稀疏，肌肉轻度萎缩。

辅助检查：

血管超声：右下肢股动脉、腘动脉狭窄（狭窄率60%~70%），胫前、胫后动脉闭塞；左下肢股动脉轻度狭窄。

踝肱指数（ABI）：右足0.3，左足0.6（正常范围0.9~1.3）。

凝血功能：D-二聚体1.2mg/L（正常0.5mg/L），提示血栓形成风险高。

诊断：血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）Ⅲ期（局部缺血期进展至营养障碍期）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分（剧烈疼痛，影响睡眠），疼痛性质为“针刺样、烧灼样”，夜间静息痛明显，需服用止痛药缓解。

肢体缺血：右足缺血症状显著，表现为“5P征”中的疼痛（Pain）