颅内出血的护理问题及个案.docVIP

颅内出血的护理问题及个案.doc

颅内出血个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2024年10月15日

主诉：突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在140/90mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/110mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分）。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向右侧偏移约0.5cm。血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者嗜睡，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，提示脑出血导致左侧锥体束受损。GCS评分11分，处于轻度意识障碍状态。

生命体征：血压200/110mmHg，明显高于正常范围，需警惕再出血风险；脉搏88次/分、呼吸20次/分、体温36.8℃，暂时平稳。

颅内压：患者头痛、呕吐，结合头颅CT示中线偏移，提示颅内压增高。

其他：患者吞咽功能正常，无饮水呛咳；大小便正常，无尿潴留或尿失禁。