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胆囊炎患者的护理查房

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：56岁

床号：普外科3床

住院号：2025112103

入院时间：2025年11月21日

入院诊断：急性结石性胆囊炎伴局限性腹膜炎

既往史：高血压病史8年（规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130/80mmHg左右），否认糖尿病、冠心病史，无手术及药物过敏史。

个人史：已绝经2年，长期饮食不规律，喜食油炸食品及动物内脏，每日饮用浓茶约500ml，缺乏运动，BMI28.3（超重）。

家族史：母亲曾患“胆囊结石”，无其他遗传病史。

二、病情评估

（一）入院时症状与体征

患者因“右上腹持续性疼痛2天，加重伴恶心呕吐4小时”入院。疼痛呈绞痛样，向右肩背部放射，进食油腻食物后加重，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性，无咖啡样物质），无发热、黄疸。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。右上腹压痛（+）、反跳痛（±）、肌紧张（±），Murphy征（+），肝区叩击痛（+），肠鸣音减弱（2次/分）。

（二）辅助检查结果

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（↑），中性粒细胞百分比85%（↑），血红蛋白120g/L（正常）；

生化指标：血清总胆红素15.2μmol/L（正常），直接胆红素4.8μmol/L（正常），谷丙转氨酶（ALT）58U/L（↑