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肛瘘患者的日常护理个案报告

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：38岁

婚姻状况：已婚

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日

主诉：肛周反复肿痛、流脓1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行涂抹“痔疮膏”后缓解，但此后每2-3个月发作1次，伴肛周少量流脓，偶有肛门瘙痒。1周前因长途驾驶后久坐，肛周肿痛加剧，流脓量增多，色黄稠，伴发热（体温37.8℃），遂至我院肛肠科就诊。

既往史：既往体健，无糖尿病、高血压等慢性病史，无手术史、药物过敏史。

生活习惯：长期久坐（每日驾驶8-10小时），饮食偏辛辣（喜食火锅、烧烤），饮水少（每日约800ml），排便不规律（2-3日1次），吸烟10年（每日10支），偶饮酒。

专科检查：肛周6点位距肛缘约2cm处可见一外口，呈乳头状突起，挤压时有黄稠脓液溢出，指检可触及6点位齿线附近内口凹陷，瘘管走行较直（单纯性低位肛瘘），肛门括约肌功能正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%）；肛周超声示6点位肛瘘，瘘管长度约3cm，内口位于齿状线附近。

诊断：单纯性低位肛瘘（急性感染期）

二、护理评估

（一）生理功能评估

局部症状：肛周6点位外口红肿，触痛明显，每日流脓约5-10ml，色黄稠；肛门瘙痒评分（VAS）4分（0-10分