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脑梗塞的前期护理个案.doc

脑梗塞急性期个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗；否认冠心病、房颤病史。

现病史：患者于2025年10月15日晨练时突发左侧肢体无力，站立不稳，伴言语含糊，家属立即送至我院急诊。急诊头颅CT示右侧基底节区脑梗塞，收入神经内科病房。

入院查体：

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：165/95mmHg。

意识清楚，精神差，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。

左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：8分。

辅助检查：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05。

血糖：8.2mmol/L（空腹）。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

头颅MRI：右侧基底节区新发脑梗塞灶，未见出血灶。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：患者存在左侧肢体运动障碍、言语功能障碍，吞咽功能初步评估为Ⅱ级（洼田饮水试验：50ml温水分两次咽下，无呛咳）。