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开颅术后特级护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日10:00

地点：神经外科ICU3床

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、赵护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

诊断：左侧额颞叶脑出血（高血压性）、脑疝形成

手术时间：2025年12月23日14:30

手术方式：左侧额颞叶开颅血肿清除+去骨瓣减压术

二、患者病情汇报（责任护士：王护师）

（一）术前情况

患者因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”入院，入院时GCS评分6分（E1V1M4），右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级。急诊头颅CT示：左侧额颞叶脑出血，出血量约80ml，中线结构向右移位约1.5cm，环池受压消失。立即行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。

（二）术后情况

意识状态：术后第2天，GCS评分8分（E2V2M4），呼之能睁眼，可发出单音节声音，刺痛肢体可定位。

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助通气，模式SIMV，FiO?40%），血压145/90mmHg（静脉泵入尼卡地平维持）。

神经系统体征：右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级；脑膜刺激征阴性。

管道情况：

头部