脑挫裂伤的术后护理个案.docVIP

脑挫裂伤术后护理个案

一、病例摘要

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：45岁，职业：建筑工人，入院日期：2025年10月15日，手术日期：2025年10月16日，出院日期：2025年11月5日。

主诉：高处坠落致头部外伤后意识障碍3小时。

现病史：患者于2025年10月15日上午9时在工地施工时不慎从5米高处坠落，头部先着地，当即出现意识模糊，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，非喷射性），无肢体抽搐、大小便失禁。工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿（约30ml），中线结构向左偏移约0.5cm，右侧颅骨线性骨折。急诊以“重型颅脑损伤：脑挫裂伤伴脑内血肿”收入神经外科ICU。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史，无烟酒嗜好。

手术情况：患者入院后意识逐渐加深（GCS评分由10分降至7分），急诊行右侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术，手术时长约3小时，术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U，血浆200ml。术后返回ICU，带气管插管、右侧脑室引流管、头部引流管、导尿管、胃管。

二、术后护理评估

（一）生理评估

意识与瞳孔：术后即刻GCS评分8分（E2+V2+M4），呼唤无反应，刺痛睁眼，可发出单音节声音，刺痛时肢体可定位；双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm，左侧约3mm，对光反射迟钝。

生命体征：体温37.8℃，心率1