胆管结石护理个案.docVIP

胆管结石合并急性胆管炎患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：右上腹疼痛伴发热、黄疸3天

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史5年，胰岛素控制血糖；无手术史及药物过敏史。

入院诊断：1.胆总管结石伴急性胆管炎；2.梗阻性黄疸；3.高血压病2级（很高危）；4.2型糖尿病

二、病情评估

（一）生理评估

症状与体征

腹痛：右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，疼痛评分（NRS）7分。

发热：体温波动于38.5℃-39.2℃，伴有寒战。

黄疸：皮肤、巩膜中度黄染，尿色深黄，大便呈陶土色。

腹部体征：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。

生命体征：T38.8℃，P112次/分，R22次/分，BP156/92mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，提示感染。

肝功能：总胆红素58.6μmol/L，直接胆红素42.3μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）215U/L，谷草转氨酶（AST）186U/L，碱性磷酸酶（ALP）320U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）450U/L，提示肝功能损伤及梗阻性黄疸。

血淀粉酶：120U/L（正常范围），排除胰腺炎。

血糖：空腹血糖8.9