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唇手术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日10:00

地点：口腔颌面外科病房3床

患者：李XX，女，28岁

诊断：右侧先天性唇裂（Ⅱ度）术后第2天

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生陈XX

二、患者病情评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。术后禁食6小时后改为流质饮食，进食量约500ml/日，睡眠质量可，二便正常。

（二）手术部位评估

伤口外观：右侧唇部切口愈合良好，无明显红肿、渗血，缝线在位整齐，局部皮肤温度正常。

肿胀情况：唇部及周围组织轻度肿胀，较术后第1天略有消退，无明显压痛。

功能评估：患者可自主张口约1.5cm，能完成简单的语言交流，但发音略含糊；吞咽功能正常，无呛咳。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，无感染或贫血迹象。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，均在正常范围。

三、护理措施实施

（一）伤口护理

清洁消毒：每日用生理盐水棉球轻柔擦拭伤口周围皮肤，保持局部清洁干燥，避免分泌物堆积。

药物应用：遵医嘱局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日2次，促进伤口愈合。