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喉上神经损伤护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：甲状腺术后声音嘶哑伴饮水呛咳3天。

现病史：患者因“甲状腺右侧叶结节”于3天前在当地医院行“甲状腺右侧叶切除术”，术后出现声音嘶哑、饮水呛咳，伴吞咽困难，无呼吸困难、发热等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺术后喉上神经损伤”收入我科。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，平均20支/日，已戒烟1年；饮酒史20年，平均白酒100ml/日，已戒酒1年。

家族史：无家族遗传病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

专科评估

声音嘶哑：患者声音低沉、沙哑，发声费力，无法正常交流。

饮水呛咳：饮水时出现剧烈呛咳，伴吞咽困难，无法正常进食。

吞咽功能：吞咽功能评估（洼田饮水试验）为Ⅳ级，提示吞咽功能严重受损。

颈部伤口：颈部伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿、疼痛。

实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，无明显异常。

喉镜检查：喉镜下可见右侧声带活动受限，右侧喉上神经内支损伤表现。

（二）心理社会