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足部外伤护理个案

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：左足被重物砸伤后疼痛、出血伴活动受限2小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、病情概述

患者于2025年10月15日上午9时在工地作业时，左足不慎被掉落的钢筋（约5kg）砸伤，当即出现左足剧烈疼痛、出血，无法站立行走，被工友紧急送至我院急诊科。入院时查体：左足背可见长约6cm不规则伤口，深达肌层，创面污染严重，可见泥沙及金属碎屑残留；左足第2、3跖骨处肿胀明显，压痛阳性，可触及骨擦感；左足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍麻木。急诊行X线检查示：左足第2、3跖骨粉碎性骨折，骨折断端移位明显。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L（↑），中性粒细胞百分比85%（↑），提示存在感染风险。

入院诊断：

左足开放性外伤伴第2、3跖骨粉碎性骨折

左足软组织挫裂伤

创伤性疼痛

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为8分（剧烈疼痛，影响睡眠及活动）。

伤口情况：左足背伤口长约6cm，深达肌层，创面渗血活跃，污染严重，可见异物残留；周围皮肤红肿，皮温升高。

肢体功能：左足活动受限，无法负重；足趾被动活动时