脑梗塞老人如何护理个案.docVIP

一例老年脑梗塞患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李某，男，72岁，退休教师。

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于2025年10月15日晨起时自觉左侧肢体麻木、无力，无法自主站立，同时出现言语含糊，家属立即送至我院急诊。急诊头颅CT示右侧基底节区脑梗塞，收入神经内科病房。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片），2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制欠佳），无吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级（上肢可轻微平移，下肢无法抬离床面），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，感觉减退；NIHSS评分12分（中度神经功能缺损）。

辅助检查：血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；头颅MRI示右侧基底节区新鲜梗死灶。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与脑梗塞导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与大脑语言中枢缺血损伤有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、食欲减退有关。

焦虑/抑郁：与生活自理能力丧失、担心预后有关。

有跌倒/