自理缺乏护理个案.docVIP

一例老年脑卒中后重度自理能力缺乏患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期口服硝苯地平控释片及二甲双胍治疗，血压、血糖控制不佳。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约35ml。入院诊断：左侧基底节区脑出血；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：患者右侧肢体完全瘫痪，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作，日常生活活动能力（ADL）评分0分，属于重度自理能力缺乏。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在吞咽困难，易发生误吸。

排泄功能：因长期卧床及神经功能受损，患者出现尿失禁，大便3-4天一次，干结。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI18.9kg/m2，存在轻度营养不良。血清白蛋白32g/L，血红蛋白110g/L。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活无法自理，出现焦虑、抑郁情绪，拒绝配合治疗和护理。家属对疾病认知不足，担心患者预后，存在心理压力。

（三）风险评估

压疮风险：Braden评分8分，属于极高危压疮风险。

跌倒