脑外疼痛的护理个案.docVIP

颅脑外伤后疼痛护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴疼痛4小时”入院。

主诉：头部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。

现病史：患者于4小时前在工地作业时不慎从3米高处坠落，头部撞击地面，当即出现意识模糊，约5分钟后清醒，自觉头部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，无肢体抽搐、大小便失禁。工友紧急拨打120送至我院急诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。额部可见约5cm头皮裂伤，已清创缝合。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示：额部头皮血肿，脑实质未见明显出血灶，颅骨未见骨折。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

二、护理评估

（一）疼痛评估

疼痛部位：额部及全头部。

疼痛性质：持续性胀痛，伴搏动感。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估为8分（重度疼痛）。

疼痛诱发因素：头部活动、咳嗽、翻身时疼痛加剧。

疼痛伴随症状：恶心、呕吐，食欲减退，睡眠质量差（入睡困难，易醒）。

（二）生理功能评估

生命体征：血压波动在130-145/80-90mmHg，脉搏85-95次/分，呼吸平稳。

神经系统功