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颅脑术后护理查房

病例汇报

基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20251201001

入院时间：2025年12月1日

诊断：右侧额颞叶脑出血（高血压性）、高血压病3级（很高危）

手术方式：右侧额颞叶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术

手术时间：2025年12月1日14:00-17:30

简要病史

患者因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院。入院时神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，GCS评分12分（E3V4M5）。头颅CT示右侧额颞叶脑出血，出血量约60ml，中线结构向左偏移约1cm。急诊行右侧额颞叶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

术后情况

生命体征：术后第1天，体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：神志浅昏迷，GCS评分9分（E2V3M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

神经系统体征：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示血糖6.8mmol/L，电解质正常；凝血功能正常。

影像学检查：术后即刻头颅CT示血肿清除满意，中线结构基本复位。

护理评估

生理评估

神经