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腰椎术后个案护理

一、患者基本情况

患者李建国，男性，56岁，建筑工程师。因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视。1周前搬重物时突发腰痛剧烈，向左下肢放射至足底，伴麻木感，行走困难，遂来我院就诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左足踇趾背伸肌力4级。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，相应节段椎管狭窄。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）伴左侧神经根受压。

治疗方案：于2025年10月18日在全麻下行腰椎后路椎间盘摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术。手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。

二、护理问题分析

（一）疼痛管理问题

术后患者主诉切口疼痛（VAS评分7分），翻身及活动时加重，影响休息和情绪。疼痛主要源于手术创伤、肌肉痉挛及神经根水肿。若疼痛控制不佳，可能导致患者不敢活动，增加深静脉血栓、肺部感染等并发症风险。

（二）体位管理问题

术后需保持轴线翻身，避免腰部扭曲，以防内固定松动或植骨块移位。患者及家属对轴线翻身的方法掌握不足，存在体位不当的风险。