胃病的护理个案.docVIP

慢性胃炎急性发作合并幽门螺杆菌感染患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：IT工程师

主诉：反复上腹部隐痛伴反酸、嗳气3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，餐后明显，伴反酸、嗳气，无恶心呕吐、呕血黑便。曾自行服用“奥美拉唑”症状可缓解，但未规律治疗。1周前因工作压力大、连续熬夜加班后症状加重，疼痛频率增加至每日2-3次，影响睡眠及进食，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：长期吸烟（20支/日，20年），饮酒（白酒约100ml/日，15年），饮食不规律，喜食辛辣、油炸食物，工作压力大，经常熬夜。

家族史：父亲患有慢性胃炎。

体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

胃镜：慢性非萎缩性胃炎（胃窦为主），幽门螺杆菌（Hp）检测（+）。

病理：胃窦黏膜慢性炎症，轻度肠上皮化生。

血常规、肝肾功能、电解质均正常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者上腹部隐痛，NRS评分4-5分，餐后加重，影响进食及睡眠。

营养状况：患者因疼痛导致食欲下降，近1周体重减轻约1kg，BMI22.5kg/m2，属于正常范围，但