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脑出血术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，因突发剧烈头痛、呕吐伴右侧肢体无力1小时入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。头颅CT显示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

术后诊断：1.左侧基底节区脑出血术后；2.高血压病3级（极高危）；3.右侧肢体偏瘫；4.肺部感染（术后第3天出现）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：术后患者呈嗜睡状态，GCS评分10分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应5分）。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。

生命体征：术后血压波动在150-180/90-110mmHg，心率80-100次/分，呼吸20-25次/分，体温波动在37.5-38.5℃。

呼吸系统：术后第3天出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏稠状，肺部听诊可闻及湿啰音。血气分析示PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg。

循环系统：心电图示窦性心律，心肌酶谱正常。

消化系统：术后禁食，胃肠减压引出少量咖啡色液体，考虑应激性溃疡。

泌尿系统：留置导尿管，尿液清亮，24小时尿量约1500ml。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及术后肢体偏瘫，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后。家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心