斜颈术后的护理查房.docVIP

先天性肌性斜颈术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月24日10:00

地点：骨科病房3床

患者：患儿，男，1岁6个月

诊断：先天性肌性斜颈术后

主查人：张护士长

参加人员：责任护士小李、实习护士小王、值班医生赵医生

二、病例汇报

（一）病史摘要

患儿因出生后发现颈部向右侧倾斜，右侧颈部可触及条索状肿物，于当地医院诊断为先天性肌性斜颈。经保守治疗（按摩、热敷）6个月效果不佳，于2025年12月20日在全麻下行右侧胸锁乳突肌切断术，术后安返病房。

（二）术后情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。

伤口情况：右侧颈部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。

颈部情况：颈部稍向左侧倾斜，右侧胸锁乳突肌处可触及硬结，患儿头部活动受限，被动活动时哭闹。

饮食睡眠：术后禁食6小时后给予流质饮食，现可正常进食，睡眠尚可。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患儿哭闹时面部表情痛苦，根据FLACC疼痛评分法，评分为4分（中度疼痛）。

营养评估：患儿体重9kg，身高78cm，营养状况良好。

活动能力评估：患儿头部活动受限，不能自主转动头部，需他人协助。

（二）心理社会评估

患儿因术后疼痛及头部活动受限，情绪不稳定，易哭闹。家长对术后护理知识缺乏了解，存在焦虑情绪。

四、护理问题及措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤有关