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护理差错整改个案

一、护理差错事件描述

事件时间：2025年5月12日14:30-15:00

事件地点：XX医院心血管内科三病区

涉及人员：责任护士张XX（N2级，工作5年）、患者李XX（男，68岁，诊断：冠心病、高血压3级）、护士长王XX

事件经过：

患者李XX因“反复胸闷10年，加重伴头晕1天”入院，医嘱予5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油5mg静脉滴注，滴速10滴/分钟。责任护士张XX于14:30执行医嘱时，误将0.9%氯化钠注射液250ml作为溶媒配置药液，输液15分钟后患者出现面色潮红、头痛、血压骤降至85/50mmHg（基础血压140/90mmHg），家属呼叫后护士立即停止输液，更换液体并报告医生。经对症处理后患者生命体征于1小时内恢复稳定，未造成严重后果。

事件分级：根据《护理不良事件分级标准》，该事件属于Ⅱ级不良事件（不良事件发生，造成患者暂时性伤害，需进行额外的观察或治疗）。

二、原因分析

（一）直接原因

执行医嘱时未严格核对

张XX在配置药液前，未按照“三查七对”原则核对溶媒种类，仅凭经验选择常用的氯化钠注射液，忽略了硝酸甘油需用葡萄糖注射液稀释的特殊要求（硝酸甘油在氯化钠溶液中稳定性较差，且患者血糖正常，无使用盐水的禁忌）。

工作负荷过大导致注意力分散

事件发生时为下午输液高峰，该病区当日在班护士3人，负责42张床位，其中3名患者需抢救，张XX同时兼顾