护理查错整改个案.docVIP

一例静脉输液外渗致局部组织损伤的护理查错整改个案

一、病例摘要

患者，女性，68岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期口服硝苯地平控释片、二甲双胍片治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。入院后予心电监护、吸氧、呋塞米静脉推注利尿、硝酸甘油静脉泵入扩血管、胰岛素静脉泵入控制血糖等治疗。

二、不良事件发生经过

2025年10月14日08:00，责任护士A为患者行左前臂贵要静脉穿刺，留置22G静脉留置针，过程顺利，回抽见血，妥善固定后开始输注0.9%氯化钠注射液100ml+硝酸甘油5mg（泵速5ml/h）。10:30，责任护士A巡视病房时发现患者左前臂穿刺部位肿胀明显，皮肤张力高，局部皮肤温度略低，患者主诉“穿刺部位胀痛，麻木感”。立即停止输液，拔除留置针，按压止血后予50%硫酸镁湿敷，抬高患肢。11:00，患者局部肿胀无明显缓解，皮肤出现暗红色斑片，范围约3cm×4cm，触痛明显。请伤口造口专科护士会诊，诊断为静脉输液外渗致局部组织损伤（分期：Ⅱ期）。

三、查错分析（根本原因分析）

采用鱼骨图分析法，从人员、流程、环境、管理四个维度进行根本原因分析：

（一）人员因素

护士操作不规范：责任护士A为低年资护士（工作年限