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脑部术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日10:00

地点：神经外科病房3床

患者：张XX，男，56岁

诊断：右侧基底节区脑出血术后

手术时间：2025年12月20日

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、值班医生

二、患者病情汇报

责任护士：患者张XX，因突发左侧肢体无力伴言语不清4小时入院，头颅CT示右侧基底节区脑出血，量约35ml，于12月20日在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术后第5天，患者神志嗜睡，呼唤睁眼，可简单遵嘱动作，GCS评分12分（E3V3M6）。左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。术后切口敷料干燥，无渗血渗液。留置尿管通畅，尿液淡黄色。今日复查头颅CT示血肿清除满意，脑水肿较前减轻。

三、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，对答部分切题。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧上肢Ⅱ级，左侧下肢Ⅱ级，右侧肢体肌力正常。

肌张力：左侧肢体肌张力稍增高。

病理征：左侧巴氏征阳性。

（二）生命体征监测

体温：术后第1-3天体温波动在37.5-38.2℃，考虑吸收热，予物理降温后恢复正常。今日体温36.8℃。

血压：术后血压控制在140-150/80-90mmHg，遵医嘱予硝苯地平缓释片20mgbid口服