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肾衰5期的护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复双下肢水肿伴乏力1年，加重1周。

既往史：2型糖尿病史15年，未规律服药及监测血糖；高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制不佳。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴乏力、食欲减退，未予重视。1周前水肿加重，蔓延至腰骶部，伴胸闷、气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院诊断：

慢性肾脏病5期（尿毒症期）

2型糖尿病肾病V期

高血压病3级（很高危）

心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）

实验室检查（入院时）：

血肌酐（Scr）：896μmol/L

尿素氮（BUN）：35.2mmol/L

估算肾小球滤过率（eGFR）：5.2ml/min/1.73m2

血红蛋白（Hb）：72g/L

血钾：6.8mmol/L

血钙：1.8mmol/L

血磷：2.3mmol/L

血糖：12.5mmol/L

尿蛋白：+++

影像学检查：

心脏彩超：左心室肥厚，射血分数（EF）45%

双肾B超：双肾萎缩，右肾大小8.2×3.5cm，左肾大小8.0×3.3cm

二、护理评估

（一）生理功能评估

体液平衡紊乱：患者存在明显水钠潴留，表现为双下肢及腰骶部重度水肿，体重较1个月前增加5kg，伴有胸闷、气促