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心因性腹泻护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者张某，女，32岁，公司企划部经理，本科学历，已婚未育。

主诉：反复腹泻半年余，加重1周。每日排便3-5次，粪便呈稀糊状，无黏液及脓血，排便前常伴有下腹部隐痛及肠鸣音亢进。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者半年前因公司重大项目压力增大开始出现腹泻症状，初期每日2-3次，未予重视。近1周因项目临近截止，腹泻次数增至每日5-6次，伴有明显的焦虑、失眠，严重影响工作和生活。曾在多家医院就诊，行血常规、粪便常规+潜血、肠镜等检查均未见明显异常，诊断为“肠易激综合征（腹泻型）”，给予止泻、调节肠道菌群等药物治疗，效果不佳。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

营养状况：身高162cm，体重48kg，BMI18.2（偏瘦）。近1个月体重下降2kg，自述食欲减退。

消化系统：腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟约8次。

实验室检查：血常规示血红蛋白115g/L（轻度贫血），血清白蛋白35g/L（正常低限）。

（二）心理社会评估

心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估，SAS得分65分（中度焦虑），SDS得分58分（轻度抑郁）。患者自述“一想到工作就心慌、烦躁，控制不住地担心项目失败”