上腹部术后护理查房.docVIP

上腹部术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日15:00

地点：普外科病房3床旁

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王护士（N2级护士）、刘护士（新入职护士）、轮转医师陈医生

查房对象：患者男性，45岁，床号3-08，住院号2025120038

二、患者基本信息与病情简介

责任护士张护士汇报：

患者因“反复上腹痛10年，加重伴黑便3天”入院，入院诊断为胃溃疡伴出血、慢性萎缩性胃炎。入院后完善胃镜检查提示胃窦部巨大溃疡（约2.5×3.0cm），病理回报“中度不典型增生”，无远处转移。于2025年12月22日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合），手术时长约150分钟，术中出血约80ml，未输血。术后安返病房，带入胃管、腹腔引流管、导尿管各1根，目前为术后第3天。

三、术后病情评估（床旁查体+客观数据）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，半卧位休息，对答切题。主诉“伤口隐痛，能忍受”，未诉头晕、心慌、恶心等不适。今日未排气排便。

（二）生命体征

体温：36.8℃（术后第1天最高37.8℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分（未吸氧）

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧已停，术后第2天改为间断吸氧）

（三）专科查体

伤口与引流：

腹部切口：腹腔镜戳孔共5处（脐部1c