电子病历护理计划及个案.docVIP

高龄糖尿病合并压疮患者电子病历护理计划及个案管理实践

一、患者基本资料

姓名：张XX

性别：女

年龄：82岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：右侧髋部皮肤破溃伴疼痛1周，血糖控制不佳1月。

既往史：2型糖尿病史20年，长期口服二甲双胍片；高血压病史15年，服用硝苯地平控释片；脑梗死病史5年，遗留左侧肢体活动障碍，长期卧床。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；右侧髋部可见5cm×4cmⅢ期压疮，创面基底红润，有黄色渗出液，周围皮肤红肿；左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级；空腹血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。

二、电子病历护理评估与诊断

（一）护理评估（基于电子病历系统数据整合）

生理评估

皮肤：右侧髋部Ⅲ期压疮，创面渗液量约5ml/日，疼痛评分（NRS）6分；全身皮肤干燥，弹性差。

营养：BMI18.2kg/m2，血清白蛋白30g/L（正常35-50g/L），血红蛋白95g/L（正常110-150g/L），提示低蛋白血症及轻度贫血。

血糖：入院时空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，血糖波动较大。

活动能力：Braden压疮风险评分10分（极高危），日常生活活动能力（ADL）评分35分（重度依赖），需协助翻身、进食。

心理社会评估

患者因长期卧床、疾病迁延出现焦虑情绪，对治疗缺乏